Załącznik 1

……………………………………………..
Pieczęć szkoły

KARTA ZGŁOSZENIA DO PROGRAMU
AKTYWNI BŁĘKITNI – SZKOŁA PRZYJAZNA WODZIE 2024/2025

Niniejszym zgłaszam chęć przystąpienia szkoły do Programu edukacyjnego Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie pn. „Aktywni Błękitni – szkoła przyjazna wodzie” realizowanego w roku szkolnym 2024/2025.

……………………...……………………………….
podpis dyrektora szkoły

INFORMACJE O SZKOLE
Nazwa szkoły:  ……………………………………………………………………..............................................................................
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………….                                            telefon: …………………………………e-mail: …………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię Dyrektora Szkoły: ...............................................................................................
Dane Szkolnego Koordynatora wyznaczonego do kontaktu: 
Nazwisko i imię: …………..………………………………………………………..
e-mail: …………..………………………………………………………………………
telefon: …………..……………………………………………………………………..
Szacowana liczba uczniów, którzy wezmą  udział w programie: ……………………………

 
……………………….………………….………………………………………
data, miejsce i podpis Dyrektora Szkoły

……………………….………………….………………………………………
data, miejsce i podpis Szkolnego Koordynatora

	KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L. 2016.119.1 z późn. zm., dalej jako: Rozporządzenie) Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie informuje:
1)	Administratorem danych osobowych jest Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie z siedzibą przy ul. Żelaznej 59A, 00-848 Warszawa (dalej jako: PGW Wody Polskie).
2)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w PGW Wody Polskie możliwy jest pod adresem e-mail: iod@wody.gov.pl lub listownie pod adresem: Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie z siedzibą przy ul. Żelaznej 59A, 00- 848 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych” albo odpowiednio pod  adresem e-mail: Regionalnego Inspektora Ochrony Danych: 
riod.bialystok@wody.gov.pl,riod.bydgoszcz@wody.gov.pl,riod.gdansk@wody.gov.pl,
riod.gliwice@wody.gov.pl,riod.krakow@wody.gov.pl,riod.lublin@wody.gov.pl,riod.poznan@wody.gov.pl,
riod.rzeszow@wody.gov.pl,riod.szczecin@wody.gov.pl,riod.warszawa@wody.gov.pl,
riod.wroclaw@wody.gov.pl lub pod adresem pocztowym Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej koordynującego program w ramach administrowanego obszaru.
3)	Pani/Pana dane osobowe takie jak imię i nazwisko, nazwa i adres szkoły, stanowisko służbowe, adres e-mail i numer telefonu Administrator pozyskał z Karty zgłoszenia do Programu edukacyjnego Wód Polskich  „Aktywni Błękitni - szkoła przyjazna wodzie” 2024/2025.
4)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu  realizacji Programu Wód Polskich „Aktywni Błękitni -szkoła przyjazna wodzie” na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody (art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia).
5)	Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do kontroli działalności Administratora lub uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych tj. podmioty współpracujące w zakresie dostarczania lub utrzymania systemów informatycznych.
6)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
7)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania Programu „Aktywni Błękitni - szkoła przyjazna wodzie” w roku szkolnym 2024/2025.
8)	W związku z przetwarzaniem danych osobowych Pani/Pana dotyczących przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: 
a)	prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (podstawa prawna: art. 13 ust. 2 lit. c Rozporządzenia) – cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; realizacja prawa możliwa jest poprzez kontakt w sposób wskazany w pkt 2 
b)	prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych (podstawa prawna: art. 15 Rozporządzenia);
c)	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych Pani/Pana dotyczących
 – w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne (podstawa prawna: art. 16 Rozporządzenia);
d)	prawo do usunięcia danych osobowych (podstawa prawna: art. 17 Rozporządzenia); 
e)	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dotyczących (podstawa prawna: art. 18 Rozporządzenia);
f)	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dotyczących (podstawa prawna: art. 21 Rozporządzenia);

g)	prawo do niepodlegania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i wywołuje wobec Pani/Pana skutki prawne lub w podobny sposób istotnie na Panią/Pana wpływa (podstawa prawna: art. 22 Rozporządzenia),
h)	w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia (podstawa prawna: art. 77 Rozporządzenia).
9)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i  nie będą podlegały profilowaniu.