Załącznik nr 5

ANKIETA EWALUACYJNA
realizacji programu edukacyjnego „Aktywni Błękitni – szkoła przyjazna wodzie”
w roku szkolnym …………………………….
Całość zadań wykonanych, a następnie opisanych w kartach działań (zgodnie z wytycznymi określonymi w regulaminie), jest oceniana przez Komisję i punktowana zgodnie z ustaloną tabelą. 
Certyfikat potwierdza spełnianie przez szkołę wymogów Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie w zakresie realizacji programu edukacyjnego „Aktywni Błękitni – szkoła przyjazna wodzie”. Okres obowiązywania przyznanego Certyfikatu wynosi 1 rok od zakończenia edycji programu w której przyznano certyfikat.  
Kryteria oceny realizacji programu edukacyjnego „Aktywni Błękitni – szkoła przyjazna wodzie”: 
•	zgodność przeprowadzonych zadań z regulaminem programu edukacyjnego, 
•	poprawność merytoryczna przekazywanych treści, 
•	zasięg przekazu i liczba osób do których adresowane były działania, 
•	zaangażowanie uczniów, młodzieży i nauczycieli w realizację projektu, w tym efekty działań np. liczba i rodzaj zadań własnych placówki, organizacja spotkań tematycznych. 

ZADANIA WYKONANE W RAMACH PROGRAMU
„AKTYWNI BŁĘKITNI – SZKOŁA PRZYJAZNA WODZIE”	
Obszar tematyczny I. 
przeprowadzenie zajęć edukacyjnych dotyczących powodzi i suszy	Liczba punktów	Przyznano	
Zajęcia lekcyjne w zakresie gospodarki wodnej - edukacja uczniów	1-5		
Edukacja wodna społeczności szkolnej	1-3		
Promowanie dobrych nawyków i edukacja dorosłych (rodziców, społeczności lokalnej)	1-3		
Obszar tematyczny II.  
udział w spotkaniach z Policją, Państwową Strażą Pożarną lub Ratownikami wodnymi i medycznymi na temat bezpiecznych zachowań nad wodą	Liczba punktów	Przyznano	
Spotkania w szkole, podczas pikników lub wizyta w komisariacie Policji Wodnej lub placówce PSP	1-4		
Promowanie poprawnych nawyków dotyczących bezpiecznego zachowania nad wodą	1-3		
Pokazy ratownictwa (udział)	1 (dodatkowo)		
Obszar III.
zorganizowanie konkursów, happeningów i innych działań tematycznych w zakresie gospodarki wodnej i wiedzy o wodzie	Liczba punktów	Przyznano	
Dzień Wody	1-3		
Dzień Ziemi	1-3		
Sprzątanie świata	1-3		
Inne działania autorskie szkoły lub klasy (podać nazwy/przykłady wydarzeń)	1-5		
Zaangażowanie innych szkół, podmiotów lub społeczności lokalnej 	1- 3		
Obszar IV.
zaangażowaniu uczniów i rodziców w działania związane z utrzymaniem czystości rzek, jezior czy innych zbiorników wodnych lub terenów przyległych 	Liczba punktów	Przyznano	
Akcje podjęte przez uczniów	1-3		
Zaangażowanie rodziców i społeczności lokalnej	1-3		
Suma punktów:	12 – 42		

……………………………………………………              		                     ……………………………………………………
          data, miejscowość			                                                              podpis