WNIOSEK O NADANIE MEDALU STULECIA ODZYSKANEJ NIEPODLEGŁOŚCI

rower

     
(jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek)

miejscowość i data sporządzenia wniosku

WNIOSEK O NADANIE 
MEDALU STULECIA ODZYSKANEJ NIEPODLEGŁOŚCI

nr rejestru

....................................................... / ...................

| Lp. w wykazie

1. Nr  PESEL

2. Płeć
         
mężczyzna                                      kobieta

3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) | 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) | 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
7. Data urodzenia | 8. Miejscowość urodzenia | 9. Obywatelstwo
rok | miesiąc | dzień | |
10. Miejsce zameldowania na pobyt stały
(państwo) | województwo | miasto-dzielnica-gmina
(kod pocztowy i miejscowość) | ulica | (nr domu / mieszkania)

11. Dokument tożsamości

     
(nazwa dokumentu)

(seria i numer)

(nazwa wystawcy dokumentu)

12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa, sprzed zmiany w trybie administracyjnym)
13. Stanowisko | Miejsce pracy | Miejscowość

14.Posiadane ordery  lub odznaczenia

15. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP

.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................
 
.........................................................................................

(nazwa) | (nr legitymacji) | (data nadania) |
strona 1/2
16. Posiadane wyróżnienia, odznaki
17. Uzasadnienie wniosku (wielkość czcionki minimum 10 punktów)
18. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” . Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy  oraz wymiar kary. Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu)

19. Wnoszę o nadanie MEDALU STULECIA ODZYSKANEJ NIEPODLEGŁOŚCI 

     
nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia

     
      data                                                              pieczęć                                                                          własnoręczny podpis wnioskodawcy

20. Ewentualne dodatkowe opinie
21. Nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
strona 2/2