• rodzic chorego dziecka,
• opiekun prawny dziecka, czyli osoba, której sąd powierzył sprawowanie opieki nad dzieckiem,
• opiekun faktyczny dziecka, czyli  osoba, która faktycznie opiekuje się dzieckiem i złożyła do sądu wniosek o jego adopcję.

Jeżeli:

• potwierdzono, że twoje dziecko ma ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu,
• matka dziecka, od co najmniej 10. tygodnia ciąży do porodu, była pod opieką medyczną. Nie dotyczy to opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych, a także osób, które przysposobiły dziecko.

• dane do  wniosku, takie jak:

• dane swoje i dziecka, na które będziesz składać wniosek, w tym numery PESEL,
• numer rachunku bankowego lub adres do przekazu pocztowego – jeśli nie możesz lub nie chcesz wypłacić świadczenia gotówką w kasie urzędu,

• formularz wniosku do wypełnienia – otrzymasz go w urzędzie, który przyznaje to świadczenie. Jeśli chcesz, możesz wypełnić go odręcznie w domu – pobierz i wydrukuj wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia 4000 zł;
• dokumenty potrzebne, aby ustalić prawo do świadczenia, m. in.:
  • zaświadczenie lekarskie, aby potwierdzić ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę, zagrażającą życiu. Nie ma formalnego wzoru takiego zaświadczenia. Może je wydać tylko lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, który ma dowolną specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej,
  • zaświadczenie lekarskie albo od położnej, aby potwierdzić, że matka dziecka była podczas ciąży pod opieką lekarską i opieka zaczęła się nie później niż od 10 tygodnia ciąży – dostaniesz je od lekarza albo położnej,

• inne dokumenty – jeśli twoja sprawa będzie tego wymagała, otrzymasz wezwanie, aby złożyć dodatkowe dokumenty, w tym oświadczenia. Skontaktuj się ze swoim urzędem i dowiedz się, czy masz dostarczyć dodatkowe dokumenty, a jeśli tak, to jakie.
• adres urzędu, do którego chcesz złożyć wniosek. Szczegóły znajdziesz w sekcji Gdzie składasz.

1. Wypełnij i podpisz wniosek. Możesz to zrobić w domu lub w urzędzie. Szczegóły znajdziesz w sekcji Co musisz przygotować. 
2. Dołącz wszystkie wymagane dokumenty. Szczegóły znajdziesz w sekcji Co musisz przygotować. 
3. Zanieś wniosek i komplet dokumentów do urzędu, który przyznaje to świadczenie w twojej gminie. Szczegóły znajdziesz w sekcji Gdzie składasz dokumenty.

Poczekaj na odpowiedź urzędu – otrzymasz decyzję administracyjną. Szczegóły znajdziesz w sekcji Ile będziesz czekać.

W ciągu 12 miesięcy od dnia:

• narodzin dziecka,
• objęcia opieką albo przysposobienia dziecka, nie później niż do dnia, w którym dziecko ukończy 18 rok życia.

Termin składania wniosku jest określony w miesiącach. Upływa dokładnie rok po urodzeniu dziecka lub objęciu opieką albo przysposobieniu dziecka.

 Wniosek rozpatruje organ, który prowadzi w tych sprawach postępowania i jest właściwy dla twojego miejsca zamieszkania. Najczęściej jest to:

• • urząd miasta albo gminy,
  • ośrodek pomocy społecznej lub
  • inne miejsce, wyznaczone w twojej gminie.

Jeżeli nie wiesz gdzie złożyć wniosek, dowiedz się w urzędzie miasta lub gminy, gdzie możesz to zrobić. 

• Wniosek powinien zostać rozpatrzony w ciągu:

• 1 miesiąca lub
• 2 miesięcy, jeśli twoja sprawa jest wyjątkowo skomplikowana i urząd poprosi cię o dodatkowe dokumenty lub wyjaśnienia.

Otrzymasz 4000 zł, niezależnie od wysokości twojego dochodu.

Możesz odwołać się od decyzji odmownej:

• bezpłatnie,
• do samorządowego kolegium odwoławczego.

Masz na to 14 dni od otrzymania decyzji.

Złóż odwołanie w instytucji, która wydała decyzję:

• osobiście,
• pocztą – najlepiej listem poleconym (zachowaj potwierdzenie wysłania).

Informacje na temat świadczenia uzyskasz:

• w urzędzie, który realizuje świadczenia rodzinne:
  • urzędzie miasta,
  • urzędzie gminy,
  • ośrodku pomocy społecznej lub
  • innej jednostce gminy właściwej dla twojego miejsca zamieszkania,
• na stronie Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej

• Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz.U. 2020 r. poz. 1329  ze zm.)
• Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2023 poz. 390)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 września 2010 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką (Dz.U. Nr 183 poz. 1234 ze zm.)
• Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 26 stycznia 2023 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (Dz.U. 2023 poz. 211)

• rodzic chorego dziecka,
• opiekun prawny dziecka, czyli osoba, której sąd powierzył sprawowanie opieki nad dzieckiem,
• opiekun faktyczny dziecka, czyli  osoba, która faktycznie opiekuje się dzieckiem i złożyła do sądu wniosek o jego adopcję.

Jeżeli:

• potwierdzono, że twoje dziecko ma ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu,
• matka dziecka, od co najmniej 10. tygodnia ciąży do porodu, była pod opieką medyczną. Nie dotyczy to opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych, a także osób, które przysposobiły dziecko.

• dane do  wniosku, takie jak:
  • dane swoje i dziecka, na które będziesz składać wniosek, w tym numery PESEL,
  • numer rachunku bankowego lub adres do przekazu pocztowego – jeśli nie możesz lub nie chcesz wypłacić świadczenia gotówką w kasie urzędu,
• formularz wniosku do wypełnienia – otrzymasz go w urzędzie, który przyznaje to świadczenie. Jeśli chcesz, możesz wypełnić go odręcznie w domu – pobierz i wydrukuj wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia 4000 zł;
• dokumenty potrzebne, aby ustalić prawo do świadczenia, m. in.:
  • zaświadczenie lekarskie, aby potwierdzić ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę, zagrażającą życiu. Nie ma formalnego wzoru takiego zaświadczenia. Może je wydać tylko lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, który ma dowolną specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej,
  • zaświadczenie lekarskie albo od położnej, aby potwierdzić, że matka dziecka była podczas ciąży pod opieką lekarską i opieka zaczęła się nie później niż od 10 tygodnia ciąży – dostaniesz je od lekarza albo położnej,

• inne dokumenty – jeśli twoja sprawa będzie tego wymagała, otrzymasz wezwanie, aby złożyć dodatkowe dokumenty, w tym oświadczenia. Skontaktuj się ze swoim urzędem i dowiedz się, czy masz dostarczyć dodatkowe dokumenty, a jeśli tak, to jakie.
• adres urzędu, do którego chcesz złożyć wniosek. Szczegóły znajdziesz w sekcji Gdzie składasz.

1. Wypełnij i podpisz wniosek. Szczegóły znajdziesz w sekcji Co musisz przygotować. 
2. Dołącz wszystkie wymagane dokumenty. Szczegóły znajdziesz w sekcji Co musisz przygotować. 
3. Wyślij pocztą wniosek i komplet dokumentów do urzędu, który przyznaje to świadczenie w twojej gminie. Najlepiej wyślij listem poleconym i zachowaj potwierdzenie wysłania. Szczegóły znajdziesz w sekcji Gdzie składasz dokumenty.

Poczekaj na odpowiedź urzędu - otrzymasz decyzję administracyjną. Szczegóły znajdziesz w sekcji Ile będziesz czekać.

W ciągu 12 miesięcy od dnia:

• narodzin dziecka,
• objęcia opieką albo przysposobienia dziecka, nie później niż do dnia, w którym dziecko ukończy 18 rok życia.

Termin składania wniosku jest określony w miesiącach. Upływa dokładnie rok po urodzeniu dziecka lub objęciu opieką albo przysposobieniu dziecka.

 Wniosek rozpatruje organ, który prowadzi w tych sprawach postępowania i jest właściwy dla twojego miejsca zamieszkania. Najczęściej jest to:

• • urząd miasta albo gminy,
  • ośrodek pomocy społecznej lub
  • inne miejsce, wyznaczone w twojej gminie.

Jeżeli nie wiesz gdzie złożyć wniosek, dowiedz się w urzędzie miasta lub gminy, gdzie możesz to zrobić. 

• Wniosek powinien zostać rozpatrzony w ciągu:

• 1 miesiąca lub
• 2 miesięcy, jeśli twoja sprawa jest wyjątkowo skomplikowana i urząd poprosi cię o dodatkowe dokumenty lub wyjaśnienia.

Otrzymasz 4000 zł, niezależnie od wysokości twojego dochodu.

Możesz odwołać się od decyzji odmownej:

• bezpłatnie,
• do samorządowego kolegium odwoławczego.

Masz na to 14 dni od otrzymania decyzji.

Złóż odwołanie w instytucji, która wydała decyzję:

• osobiście,
• pocztą – najlepiej listem poleconym (zachowaj potwierdzenie wysłania).

Informacje na temat świadczenia uzyskasz:

• w urzędzie, który realizuje świadczenia rodzinne:
  • urzędzie miasta,
  • urzędzie gminy,
  • ośrodku pomocy społecznej lub
  • innej jednostce gminy właściwej dla twojego miejsca zamieszkania,
• na stronie Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej

• Ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz.U. 2020 r. poz. 1329  ze zm.)
• Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2023 poz. 390)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 września 2010 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką (Dz.U. Nr 183 poz. 1234 ze zm.)
• Rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 26 stycznia 2023 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (Dz.U. 2023 poz. 211)