Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna we Włocławku

Informację o substancjach chemicznych, ich mieszaninach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym można składać do organu w formie papierowej lub elektronicznej. Informację należy przekazać do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we Włocławku wraz z pismem przewodnim podpisanym przez przedstawiciela zakładu. Załącznik nr 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym         w środowisku pracy  (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2235 z późn. zm.) także powinien być podpisany przez  osobę sporządzającą informację lub przedstawiciela zakładu pracy.
W przypadku przekazywania przedmiotowej informacji pocztą elektroniczną konieczne jest opatrzenie korespondencji kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

I.Część ogólna 
Wypełnić wszystkie pozycje. 

A.Dane identyfikacyjne 
Dane dotyczące przedsiębiorstwa powinny być zgodne z aktualnym odpisem KRS lub wpisem                   w CEIDG.
Należy zwrócić uwagę na przekazywanie przez pracodawców właściwego telefonu kontaktowego do zakładu pracy, dodatkowo do osoby sporządzającej sprawozdanie roczne np. pracownika/inspektora ds. BHP – w pkt. 3 oraz kodu PKD 2007 – w pkt. 4.  
Obecnie obowiązująca klasyfikacja PKD 2007 została wprowadzona rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. do stosowania w statystyce, ewidencji i dokumentacji oraz rachunkowości, 
a także w urzędowych rejestrach i systemach informacyjnych administracji publicznej. 
Należy podawać kody PKD wg rozporządzenia Rady Ministrów z 2007 r. (Dz.U. z 2007 r. Nr 251, poz. 1885 z późn.zm.).
Na stronie internetowej GUS można znaleźć zarówno obowiązującą klasyfikację PKD 2007, jak i tabele umożliwiające zmianę kodu PKD 2004 na PKD 2007.
GUS: https://stat.gov.pl/Klasyfikacje/doc/pkd_07/pkd_07.htm

B.Substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowane lub uwalniane w różnych procesach, występujące na stanowiskach pracy, lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym. 
Należy podać ogólną liczbę pracowników z podziałem na mężczyzn i kobiety narażonych odpowiednio na chemiczną substancję rakotwórczą lub mutagenną, promieniowanie jonizujące, czy proces technologiczny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym. Trzeba wypełnić odpowiednią tabelę:
 I. dla chemicznej substancji rakotwórczej lub mutagennej,
 II. dla promieniowania jonizującego,
 III. dla procesu technologicznego o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszanin podaje się nazwę substancji chemicznej występującej w postaci własnej lub w mieszaninie oraz oznaczenie numeryczne – numer WE lub nr CAS. Podaje się substancje sklasyfikowane jako: Carc 1A, Carc 1B, Muta 1A, Muta 1B. Nie podaje się nazw handlowych.
Liczba osób narażonych na działanie substancji rakotwórczych/mutagennych ogółem w zakładzie pracy (liczba podawana nad tabelą I) nie musi być równa sumie liczb osób narażonych na poszczególne substancje uwzględnione w tabeli.
Wynika to z faktu, że często ten sam pracownik jest narażony na kilka różnych substancji rakotwórczych/mutagennych. 
Liczba osób narażonych na działanie promieniowania jonizującego ogółem w zakładzie pracy – musi być RÓWNA liczbie osób narażonych podanych w tabeli dot. promieniowania jonizującego, ponieważ jest to dotychczas jedyny czynnik fizyczny w wykazie.

   
W tabeli III dotyczącej „procesów technologicznych” należy podać pełną nazwę procesu technologicznego,  zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym    w środowisku pracy  (t.j. Dz. U.  z 2021 r., poz. 2235 z późn. zm.), tj.:
- produkcja auraminy
- procesy technologiczne związane z narażeniem na działanie wielopierścieniowych węglowodorów
        aromatycznych, obecnych w sadzy węglowej, smołach węglowych  i pakach węglowych
- procesy technologiczne związane z narażeniem na działanie pyłów, dymów i aerozoli tworzących się
        podczas rafinacji niklu i  jego związków
- produkcja alkoholu izopropylowego metodą mocnych kwasów
- prace związane z narażeniem na pyły drewna
- prace związane z narażeniem na krzemionkę krystaliczną – frakcję respirabilną powstającą w trakcie
   pracy
- prace związane z narażeniem przez skórę na działanie olejów mineralnych użytych wcześniej 
   w  silnikach spalinowych wewnętrznego spalania w celu smarowania i schładzania części ruchomych
   silnika
- prace związane z narażeniem na spaliny emitowane z silników Diesla

 IV - Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym. 
Należy podać uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych.
C.Informacje o stanowiskach pracy
Wymienić stanowiska występujące w zakładzie pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową (II. Część szczegółowa).
D.Środki profilaktyczne
Należy wypełnić 14 pozycji. Odpowiedzi na pytania należy udzielić przez wstawienie znaku „x”               w nawiasach przed właściwym słowem. Trzeba wybrać jedną z dwóch odpowiedzi. 

II.  Część szczegółowa 
A.Dane charakteryzujące stanowisko pracy.
Wypełnić poszczególne pola:
- Nazwa stanowiska pracy: należy określić stanowisko pracy, pracownika wykazuje się tylko na jednym stanowisku pracy, osoba wpisana jako zatrudniona na tym stanowisku pracy pracuje w narażeniu na wszystkie czynniki przypisane do danego stanowiska
- Liczba stanowisk pracy danego typu: zlicza się wszystkie takie same stanowiska pracy występujące     w zakładzie, jeżeli praca odbywa się na dwie zmiany, to jest jedno stanowisko pracy, lecz nie mniej niż dwóch pracowników
- Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: nazwa działu, wydziału lub jednostki organizacyjnej zakładu
- Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: krótki opis czynności wykonywanych na stanowiskach pracy. 
W polach podaje się nazwę substancji chemicznej/czynnika, które na konkretnym stanowisku pracy występują. Przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy podać nazwę zidentyfikowanej substancji.

 B – Charakterystyka narażenia na substancje chemiczne lub ich mieszaniny o działaniu  rakotwórczym lub mutagennym

Podać należy średni czas narażenia w odniesieniu do dni roboczych – pkt 2.  Nie podawać czasu narażenia 365 dni, ponieważ pracownik nie pracuje w sposób ciągły każdego dnia w roku.
W przypadku wykonania pomiarów środowiska pracy dla substancji chemicznej (np. BENZENU) wskazane jest uzupełnienie „poziomu narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym” -  pkt 5 tj.:
- najniższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3
- najwyższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3.
W przypadku wykonania pomiarów środowiska pracy dla pyłu drewna lub azbestu – wskazane jest uzupełnienie „poziomu narażenia na azbest, pyły drewna” - pkt 6 tj. 
- najniższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3 i włókien/cm3
- najwyższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3 i włókien/cm3

W przypadku, jeżeli pracodawca odstąpił od wykonywania badań i pomiarów czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, których wyniki dwóch ostatnich badań i pomiarów przeprowadzonych w odstępie co najmniej 6 miesięcy nie przekroczyły wartości 0,1 NDS, to przy opisie stanowiska pracy należy wpisać wyniki tych dwóch ostatnich pomiarów, nawet jeśli były wykonane w latach ubiegłych, ponieważ  w dalszym ciągu pomiary te stanowią podstawę do odstąpienia od wykonywania badań             w roku bieżącym oraz do oceny ryzyka na tym stanowisku pracy.     

C – Charakterystyka narażenia na promieniowanie jonizujące

C1. Izotopowe źródła promieniowania
C2 „Urządzenia emitujące promieniowanie”
W przypadku pracowników zatrudnionych na stanowisku pracy: lekarza rtg, technika rtg i pielęgniarki obsługujących różne urządzenia emitujące promieniowanie wskazane jest aby wypełnić osobną część C dla każdego stanowiska pracy, ponieważ nie każdy z ww. pracowników narażony jest na te same aparaty rtg. W przypadku, gdy pracownicy będą obsługiwać tożsame urządzenia – wypełniamy jeden załącznik „C”.
C3 Wzmożone promieniowanie naturalne.

Dla substancji chemicznych należy wypełnić następujące pozycje:
I.Część ogólna: A, B I, B IV, C, D
II.Część szczegółowa: : A, B
Dla procesów technologicznych należy wypełnić następujące pozycje:
I.Część ogólna: A, B III, B IV, C, D
II. Część szczegółowa: A, B
Dla promieniowania jonizującego należy wypełnić następujące pozycje:
I.Część ogólna: A, B II, B IV, C, D, 
II. Część szczegółowa: A, C