Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna we Włocławku

Informację o substancjach chemicznych, ich mieszaninach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym można składać do organu w formie papierowej lub elektronicznej. Informację należy przekazać do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we Włocławku wraz z pismem przewodnim podpisanym przez przedstawiciela zakładu. Załącznik nr 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym  w środowisku pracy  (Dz. U. z 2024 r. poz. 1126) także powinien być podpisany przez  osobę sporządzającą informację lub przedstawiciela zakładu pracy.
W przypadku przekazywania przedmiotowej informacji pocztą elektroniczną konieczne jest opatrzenie korespondencji kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

I. Część ogólna 
Należy wypełnić wszystkie pozycje. 

A. Dane identyfikacyjne 
Dane dotyczące przedsiębiorstwa powinny być zgodne z aktualnym odpisem KRS lub wpisem w CEIDG.
Należy zwrócić uwagę na przekazywanie przez pracodawców właściwego telefonu kontaktowego do zakładu pracy, dodatkowo do osoby sporządzającej sprawozdanie roczne np. pracownika/inspektora ds. BHP – w pkt. 3 oraz w pkt 4 oraz kodu PKD 2007 – w pkt. 5.  
Obecnie obowiązująca klasyfikacja PKD 2007 została wprowadzona rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. do stosowania w statystyce, ewidencji i dokumentacji oraz rachunkowości, 
a także w urzędowych rejestrach i systemach informacyjnych administracji publicznej. 
Należy podawać kody PKD wg rozporządzenia Rady Ministrów z 2007 r. (Dz.U. z 2007 r. Nr 251, poz. 1885 z późn.zm.).
Na stronie internetowej GUS można znaleźć zarówno obowiązującą klasyfikację PKD 2007, jak i tabele umożliwiające zmianę kodu PKD 2004 na PKD 2007.

GUS: https://stat.gov.pl/Klasyfikacje/doc/pkd_07/pkd_07.htm

B. Substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym stosowane lub uwalniane na stanowiskach pracy lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym. 
Należy podać ogólną liczbę pracowników z podziałem na mężczyzn i kobiety narażonych odpowiednio na chemiczną substancję rakotwórczą, mutagenną lub reprotoksyczną, promieniowanie jonizujące, czy proces technologiczny o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym. Trzeba wypełnić odpowiednią tabelę:
 I. dla chemicznej substancji rakotwórczej, mutagennej lub reprotoksycznej,
 II. dla promieniowania jonizującego,
 III. dla procesu technologicznego o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
W przypadku substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym, reprotoksycznym lub ich mieszanin podaje się nazwę substancji chemicznej występującej w postaci własnej lub w mieszaninie oraz oznaczenie numeryczne – numer WE lub nr CAS. Podaje się substancje sklasyfikowane jako: Carc 1A, Carc 1B, Muta 1A, Muta 1B, Repr. 1A, Repr. 1B. Nie podaje się nazw handlowych.
Liczba osób narażonych na działanie substancji rakotwórczych/mutagennych/reprotoksycznych ogółem w zakładzie pracy (liczba podawana nad tabelą I) nie musi być równa sumie liczb osób narażonych na poszczególne substancje uwzględnione w tabeli.
Wynika to z faktu, że często ten sam pracownik jest narażony na kilka różnych substancji rakotwórczych/mutagennych/reprotoksycznych. 
Liczba osób narażonych na działanie promieniowania jonizującego ogółem w zakładzie pracy – musi być RÓWNA liczbie osób narażonych podanych w tabeli dot. promieniowania jonizującego, ponieważ jest to dotychczas jedyny czynnik fizyczny w wykazie.

   
W tabeli III dotyczącej „procesów technologicznych” należy podać pełną nazwę procesu technologicznego, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w środowisku pracy.

B.I Substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym
Objaśnienia do tabeli:
w przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych umieszczonych w wykazie zharmonizowanej klasyfikacji i oznakowania w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji 
i mieszanin, zmieniającym i uchylającym dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie WE nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1272/2008”, w kolumnach 2 i 3 można podać odpowiednio nazwy i numery identyfikacyjne tych substancji według wykazu. W takim przypadku przy określaniu liczby osób zatrudnionych (w kolumnach 4–9) należy odnieść się do pomiarów i wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego. W przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych nieumieszczonych w wykazie zharmonizowanej klasyfikacji i oznakowania w rozporządzeniu 
nr 1272/2008 oraz w przypadku mieszanin w kolumnach 2 i 3 należy podać wyłącznie nazwy i numery identyfikacyjne substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym, które spowodowały klasyfikację produktu jako rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego.
Należy podać przynajmniej jeden z numerów, jeżeli są dostępne: CAS (Chemical Abstracts Service Registry Number),WE lub numer indeksowy zgodnie z rozporządzeniem nr 1272/2008.

B.III Procesy technologiczne związane z uwalnianiem substancji i mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Objaśnienia:
należy podać liczby zatrudnionych przy pracach z co najmniej jednym z procesów technologicznych 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2024 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w środowisku pracy bez względu na stężenie/stężenia substancji będących przyczyną tego działania na stanowisku pracy.

 IV - Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym . 
Należy podać uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych.
C. Informacje o stanowiskach pracy
Wymienić stanowiska występujące w zakładzie pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (bez względu na stężenie/stężenia tych substancji 
w środowisku pracy).
Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową (II. Część szczegółowa).
D. Środki profilaktyczne
Należy wypełnić 14 pozycji. Odpowiedzi na pytania należy udzielić przez wstawienie znaku „x” w nawiasach przed właściwym słowem. Trzeba wybrać jedną z dwóch odpowiedzi. 

II.Część szczegółowa 
A. Dane charakteryzujące stanowisko pracy.
Wypełnić poszczególne pola:
- Nazwa stanowiska pracy: należy określić stanowisko pracy, pracownika wykazuje się tylko na jednym stanowisku pracy, osoba wpisana jako zatrudniona na tym stanowisku pracy pracuje w narażeniu na wszystkie czynniki przypisane do danego stanowiska
- Liczba stanowisk pracy danego typu: zlicza się wszystkie takie same stanowiska pracy występujące w zakładzie, jeżeli praca odbywa się na dwie zmiany, to jest jedno stanowisko pracy, lecz nie mniej niż dwóch pracowników
- Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: nazwa działu, wydziału lub jednostki organizacyjnej zakładu
- Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: krótki opis czynności wykonywanych na stanowiskach pracy. 
W polach podaje się nazwę substancji chemicznej/czynnika, które na konkretnym stanowisku pracy występują. Przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym należy podać nazwę zidentyfikowanej substancji.
Objaśnienia: dla każdej substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (występującej w postaci własnej, jako zanieczyszczenie lub składnik innej substancji o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym lub jako składnik mieszaniny o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym) należy także wypełnić charakterystykę według wzoru B.Dla promieniowania jonizującego należy także wypełnić charakterystykę według wzoru C.
Dla procesu technologicznego o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym należy także wypełnić charakterystykę według wzoru D.
             
 B – Charakterystyka narażenia na substancje chemiczne lub ich mieszaniny o działaniu  rakotwórczym mutagennym lub reprotoksycznym
Podać należy średni czas narażenia w odniesieniu do dni roboczych – pkt 2.Nie podawać czasu narażenia 365 dni, ponieważ pracownik nie pracuje w sposób ciągły każdego dnia w roku.
W przypadku wykonania pomiarów środowiska pracy dla substancji chemicznej (np. BENZENU) wskazane jest uzupełnienie „poziomu narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym” -  pkt 5 tj.:
- najniższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3
- najwyższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3.
W przypadku wykonania pomiarów środowiska pracy dla włókien azbestu – wskazane jest uzupełnienie „poziomu narażenia na azbest” - pkt 6 tj. 
- najniższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3 i włókien/cm3
- najwyższego stwierdzonego średniego stężenia ważonego czasem 8-godzinnego narażenia w mg/m3 i włókien/cm3

W przypadku, jeżeli pracodawca odstąpił od wykonywania badań i pomiarów czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, których wyniki dwóch ostatnich badań i pomiarów przeprowadzonych w odstępie co najmniej 6 miesięcy nie przekroczyły wartości 0,1 NDS, to przy opisie stanowiska pracy należy wpisać wyniki tych dwóch ostatnich pomiarów, nawet jeśli były wykonane w latach ubiegłych, ponieważ w dalszym ciągu pomiary te stanowią podstawę do odstąpienia od wykonywania badań w roku bieżącym oraz do oceny ryzyka na tym stanowisku pracy.     
Objaśnienia: Należy wypełnić osobno dla każdej substancji chemicznej spośród wykazanych na stanowisku pracy (sekcja A. części szczegółowej). W przypadku gdy pomiary dotyczą tej samej substancji co wskazana powyżej, należy podać tę samą nazwę. W przypadku substancji zanieczyszczonych, wieloskładnikowych lub UVCB (substancji o nieznanym lub zmiennym składzie), złożone produkty reakcji lub materiały biologiczne z ustaloną klasyfikacją zharmonizowaną, jeżeli nazwa zmierzonej substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego jest inna niż wykazana powyżej, należy podać nazwę zmierzonej substancji.
W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej należy podać wartość szacunkową.   
C – Charakterystyka narażenia na promieniowanie jonizujące
C1. Izotopowe źródła promieniowania
C2 „Urządzenia emitujące promieniowanie”
W przypadku pracowników zatrudnionych na stanowisku pracy: lekarza rtg, technika rtg i pielęgniarki obsługujących różne urządzenia emitujące promieniowanie wskazane jest aby wypełnić osobną część C dla każdego stanowiska pracy, ponieważ narażenie pracownika może być różne, w zależności od aparatu rtg. W przypadku, gdy pracownicy będą obsługiwać tożsame urządzenia – wypełniamy jeden załącznik „C”.
C3 Wzmożone promieniowanie naturalne.

Dla substancji chemicznych należy wypełnić następujące pozycje:
I. Część ogólna: A, B I, B IV, C, D
II. Część szczegółowa: : A, B
Dla procesów technologicznych należy wypełnić następujące pozycje:
I. Część ogólna: A, B III, B IV, C, D
II.II. Część szczegółowa: A, B
Dla promieniowania jonizującego należy wypełnić następujące pozycje:
I. Część ogólna: A, B II, B IV, C, D, 
II.II. Część szczegółowa: A, C