Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Rzeszowie

LEKI CYTOSTATYCZNE

Leki cytostatyczne są to leki stosowane przede wszystkich w terapii nowotworów, transplantologii do wywoływania immunosupresji, ale również w leczeniu niektórych chorób  dermatologicznych i reumatologicznych o podłożu autoimmunologicznym, gdzie mamy do czynienia z bardzo ciężkim ich przebiegiem. Leki cytotoksyczne są środkami niewybiórczo niszczącymi chore komórki, stąd ich bardzo duża toksyczność dla całego organizmu. Z punktu widzenia farmakologii są to leki o różnym mechanizmie działania i pochodzeniu, mogą to być środki alkilujące, antymetabolity kwasu foliowego, analogi puryn i pirymidyn, alkaloidy, antybiotyki cytostatyczne, enzymy, hormony,  przeciwciała monoklonalne i inne.

Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) zakwalifikowała 25 substancji czynnych leków cytostatycznych pod względem rakotwórczości: 9 do grupy 1 czynników rakotwórczych dla ludzi, 8 do grupy 2A czynników prawdopodobnie rakotwórczych dla ludzi i 8 do grupy 2B czynników przypuszczalnie rakotwórczych dla ludzi.

Skutki zdrowotne zawodowego narażenia na cytostatyki:

• efekty działania toksycznego (uszkodzenie wątroby, zwiększona zapadalność na choroby krwi, zapalenie wątroby, nerek, układu oddechowego, skóry, owrzodzenia błony śluzowej nosa, nasilenie wypadania włosów);

• wpływ na układ reprodukcyjny (zwiększona częstość poronień samoistnych i wad wrodzonych, zaburzenia miesiączkowania, zwiększone ryzyko niepłodności i martwych urodzeń);

• działanie alergizujące (pokrzywka kontaktowa, kontaktowe zapalenie skóry. Sporadycznie dochodzi do uczulenia układu oddechowego i wystąpienia astmy oskrzelowej czy alergicznego nieżytu nosa);

• działanie rakotwórcze (pojedyńcze przypadki ostrej białaczki mieloblastycznej, przewlekłej białaczki szpikowej i ziarnicy złośliwej u personelu medycznego).

Narażenie

Do narażenia pracownika na kontakt z lekami cytotoksycznymi może dojść głównie na drodze bezpośredniego kontaktu ze skórą, poprzez inhalację substancji w postaci pyłu lub mgły, bardzo rzadko poprzez przypadkowe nakłucie skóry (głównie podczas przygotowywania leków) lub w trakcie sprzątania lub usuwania odpadów po przygotowaniu cytostatyku.

Narażenie dotyczy grup zawodowych:

• pielęgniarki,

• lekarze, lekarze weterynarii

• farmaceuci,

• salowi i członkowie ekip sprzątających,

• pracownicy pralni itp.

Do czynności o szczególnym ryzyku należą:

• manipulowanie skażonymi fiolkami,

• rekonstytucja sproszkowanego lub liofilizowanego leku,

• jego rozcieńczanie,

• usuwanie powietrza ze strzykawki,

• naważanie leku do kapsułek,

• przeliczanie tabletek z opakowań wielodawkowych do opakowań jednostkowych,

• praca z urządzeniami do przygotowywania dawek indywidualnych dla pacjenta,

• rozdrabnianie tabletek,

• kontakt ze skażonymi powierzchniami, czyszczenie i dekontaminacja.

Zasady bezpiecznej pracy z lekami cytostatycznymi zawiera Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1996 nr 80 poz. 376 ze zm.)

Czynności związane z przygotowaniem leków cytostatycznych przed ich podaniem powinny być dokonywane w wydzielonym pomieszczeniu.

Pomieszczenie, w którym przygotowuje się leki:

• powinny być wyposażone w lożę laminarną do pracy z lekami cytostatycznymi,

• powinno znajdować się wydzielone miejsce na środki ochrony indywidualnej przeznaczone do zniszczenia (rękawiczki, fartuchy, czepki lub maski) i oczyszczenia (okulary),

• nie mogą być usytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie pomieszczeń służących do przechowywania środków spożywczych oraz przyrządzania i spożywania posiłków, a także przy ciągach komunikacyjnych służących do ruchu pacjentów i odwiedzających.

Szczegółowe zasady postępowania przy przygotowywaniu i podawaniu leków cytostatycznych:

• podczas otwierania ampułki z lekiem oraz nabierania leku do strzykawki należy ampułkę przykryć jałowym gazikiem zwilżonym w spirytusie w celu uniknięcia skaleczenia i skażenia skóry wyciekającym płynem,

• w razie gdy przed iniekcją zaistnieje potrzeba usunięcia powietrza ze strzykawki, należy na zakończenie igły umocowanej na strzykawce trzymanej pionowo nałożyć w sposób jałowy sterylny gazik w celu zapobieżenia rozpylaniu leku; po usunięciu powietrza, przed wykonaniem iniekcji u pacjenta, igłę należy zmienić,

• podczas dzielenia leków tabletkowych nie należy dopuszczać do rozprzestrzeniania ich pyłu lub drobin oraz nie wolno dotykać ich gołą ręką,

• miejsce skażone lekami należy dokładnie zmyć oraz oczyścić gazą lub ligniną zwilżoną wodą, a następnie osuszyć przez wytarcie; przy ewentualnym skażeniu skóry, błon śluzowych i oczu należy spłukać je za pomocą dużej ilości wody.

• instrukcje zawierające zasady postępowania przy przygotowywaniu i podawaniu leków cytostatycznych powinny zostać umieszczone w miejscach, w których leki cytostatyczne są przygotowywane przed podaniem.

Zasady bezpiecznej pracy :

• niedozwolone jest spożywanie posiłków oraz palenie tytoniu w pomieszczeniach, w których przechowuje się leki cytostatyczne lub odbywa się ich przygotowanie i podawanie,

• przy wykonywaniu czynności polegających na rozpuszczaniu i podawaniu leków cytostatycznych należy przestrzegać zaleceń producenta leku, w szczególności dotyczących stosowania środków ochrony indywidualnej: rękawiczek, fartuchów, okularów, czepków i masek,

• sprzęt medyczny używany do podawania leków cytostatycznych, w szczególności strzykawki, zestawy do przetoczeń, pompy infuzyjne, powinien być szczelny, zapewniający niewydostawanie się leku na zewnątrz,

• strzykawki, dreny, zbiorniki oraz inny sprzęt medyczny używany podczas pielęgnacji chorych leczonych lekami cytostatycznymi, w razie gdy nie jest możliwe jego odkażanie, powinien być jednorazowego użytku,

• pościel oraz bielizna chorych leczonych lekami cytostatycznymi powinna być zmieniana codziennie.

• odzież ochronna pracowników przygotowujących oraz podających leki cytostatyczne powinna być jednorazowego użytku.

Szczególne zasady bezpieczeństwa !

• niedozwolone jest zatrudnianie przy pracy z lekami cytostatycznymi kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią.

• osoby pracujące w kontakcie z lekami cytostatycznymi nie mogą wykonywać czynności, podczas których będą narażone na promieniowanie jonizujące.

 

W zakładach istniejących w dniu wejścia w życie niniejszego rozporządzenia i posiadających w pomieszczeniach, w których przygotowuje się leki cytostatyczne, wentylację mechaniczną zapewniającą 10-krotną wymianę powietrza w ciągu godziny i dygestorium, dopuszcza się stosowanie tej wentylacji i dygestorium.

Badania profilaktyczne pracowników

Zgodnie z rozporządzeniem Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (t.j. Dz.U 2016 poz. 2067) badanie profilaktyczne osób zawodowo narażonych na cytostatyki obejmuje ogólne badanie lekarskie ze zwróceniem uwagi na wątrobę i skórę oraz wykonanie takich badań laboratoryjnych, jak morfologia z rozmazem, badania czynności wątroby i badanie ogólne moczu.

Przeprowadzanie badań okresowych zaleca się, co najmniej raz na 4 lata.

Do pracy w narażeniu na cytostatyki nie powinny być kwalifikowane:

• kobiety w ciąży

• kobiety w okresie karmienia piersią

• kobiety w wieku rozrodczym, po przebytych poronieniach, planujące ciążę

• kobiety w wieku rozrodczym, po przebytej ciąży pozamacicznej

• osoby narażone zawodowo na promieniowanie jonizujące

• osoby odsunięte z powodu zmian w układzie krwiotwórczym od pracy w narażeniu na promieniowanie jonizujące

• osoby z zaburzeniami hematologicznymi, tj. leukopenią, małopłytkowością, chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego

• osoby z chorobami wątroby i nerek, zaburzającymi funkcję tych narządów

Pomiary środowiska pracy

Zgodnie z Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 czerwca 2018 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy ( Dz.U. z 2018 r. poz. 1286) ustalono najwyższe dopuszczalne stężenia dla:

• Metotreksat (kwas (S)-2-(4-{[(2,4-diaminopterydyn-6ylo)metylo]metyloamino} benzamido) pentanodiowy)

Frakcja wdychalna z wartością NDS – 0,001 mg/m³ z oznakowaniem wyrazem „skóra”

Substancja ta jest stosowana jako lek cytostatyczny podawany w infuzjach lub doustnie. 
W zawodowym narażeniu na cytostatyki można mówić na 2 etapach ich zastosowania, tj. podczas procesów wytwarzania chemioterapeutyków oraz podczas ich stosowania w codziennej praktyce leczniczej oddziałów szpitalnych, przede wszystkim tych, na których leczeni są pacjenci chorujący na choroby nowotworowe. Główne skutki działania metotreksatu po podaniu dożołądkowym, domięśniowym lub dożylnym, obejmują: zahamowanie czynności szpiku kostnego, działanie hepatotoksyczne oraz upośledzenie płodności.

• Cyklofosfamid

Wartość NDS – 0,01 mg/m³ z oznakowaniem wyrazem „skóra”

Substancja ta ma działanie cytostatyczne i immunosupresyjne, stosowana jest w leczeniu różnych typów nowotworów. Przy produkcji cyklofosfamidu głównymi drogami narażenia zawodowego jest układ oddechowy i skóra. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) zaklasyfikowała cyklofosfamid do grypy 1, tj. związków rakotwórczych dla ludzi. W Unii Europejskiej cyklofosfamid został zaklasyfikowany jako związek rakotwórczy kategorii 1A i mutagenny kategorii 2B.

Rakotwórczość / mutagenność leków cytostatycznych, a obowiązki pracodawcy

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. z 2016 r. poz. 1117) za substancje rakotwórcze lub mutagenne w środowisku pracy uznaje się wszystkie substancje chemiczne i ich mieszaniny spełniające kryteria klasyfikacji jako rakotwórcze lub mutagenne kategorii 1A lub 1B zgodnie z rozporządzeniem CLP bez względu na to, czy zostały wymienione w wykazie klasyfikacji zharmonizowanej stanowiącym załącznik VI do tego rozporządzenia. Ostateczną odpowiedzialność za klasyfikację substancji ponosi jej producent lub importer. Szereg leków cytostatycznych (cisplatyna, cyklofosfamid, doksorubicyna cyklosporyna, azatiopryna, melfalan i inne) jest klasyfikowanych przez producentów jako rakotwórcze kategorii 1A lub 1B i jako takie należy je rozpatrywać również jako kancerogeny zawodowe. Należy pamiętać, że substancja chemiczna, która nie posiada klasyfikacji zharmonizowanej może zostać inaczej zaklasyfikowana przez różnych producentów. Dlatego też należy opierać się na klasyfikacji dostarczonej wraz z substancją przez swojego bezpośredniego dostawcę, a wszelkie wątpliwości wyjaśniać w ramach wymiany informacji w łańcuchu dostaw właściwym dla tej substancji. Ponadto powinna być sporządzona karta charakterystyki dla wszystkich cytostatyków, które zostały sklasyfikowane i oznakowane zgodnie z rozporządzeniem CLP. Należy pamiętać, że dla gotowych produktów leczniczych nie ma wymogu dostarczania kart charakterystyki, chociaż zgodnie z wiedzą toksykologiczną mogą one stwarzać zagrożenie dla zdrowia ludzi. W przypadku cytostatyków spełniających kryteria klasyfikacji rakotwórczości lub mutagenności kategorii 1A lub 1B określonych w rozporządzeniu CLP pracodawca powinien: prowadzić rejestr pracowników narażonych na te czynniki rakotwórcze, rejestr prac, wpisywać w skierowanie na badania profilaktyczne narażenie na te czynniki szkodliwe oraz do 15 stycznia każdego roku przekazywać do PIP i PIS „ Informacje o substancjach chemicznych, ich mieszaninach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym”. Przypadku dostępnych metod badania środowiska pracy i określonych najwyższych dopuszczalnych stężeń tych substancji należy dokonywać pomiarów na stanowiskach pracy.

Więcej  wskazówek i wyjaśnień w artykule „Aspekty higieniczne i prawne oceny narażenia zawodowego na cytostatyki” pod linkiem: http://medpr.imp.lodz.pl/Aspekty-higieniczne-i-prawne-oceny-narazenia-zawodowego-na-cytostatyki,73811,0,1.html