Dolnośląski Urząd Wojewódzki

DOLNOŚLĄSKI
URZĄD WOJEWÓDZKI
we WROCŁAWIU

Nr:

IF-IT.0133.7.2023

Wniosek (WZÓR wniosku do pobrania) o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy, do którego należy załączyć:

• orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy. Orzeczenie powinno być opatrzone dwiema pieczęciami: „Badanie profilaktyczne przeprowadził…” oraz „uprawniony lekarz do badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców”;

• orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności instruktora techniki jazdy;
• zaświadczenie o ukończeniu szkolenia podstawowego (jeśli nie posiadasz jeszcze uprawnień instruktora techniki jazdy) albo szkolenia uzupełniającego (jeśli posiadasz już uprawnienia instruktora techniki jazdy i ubiegasz się o ich rozszerzenie);
• kopię posiadanego świadectwa instruktora techniki jazdy (jeżeli jesteś już wpisany do ewidencji instruktorów techniki jazdy);
• kopię prawa jazdy;
• oświadczenie o posiadaniu wykształcenia średniego lub średniego branżowego;
• oświadczenie, że nie byłeś skazany wyrokiem sądu za:

1. przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
2. przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,
3. przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,
4. prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,
5. przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu,
6. przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności;

• kolorową fotografię o wymiarach 35 mm × 45 mm, wykonaną na jednolitym jasnym tle, z równomiernym oświetleniem, mającą dobrą ostrość oraz odwzorowującą naturalny kolor skóry, obejmującą wizerunek od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii, pokazującą wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, z widocznymi brwiami i przedstawiającą osobę w pozycji frontalnej, z zachowaniem symetrii w pionie, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami; fotografia powinna być aktualna; osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może załączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami; w takim przypadku do wniosku załącza się również orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności osoby, która ukończyła 16 lat, z powodu wrodzonej lub nabytej wady narządu wzroku, wydane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może załączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny - w takim przypadku do wniosku załącza się zaświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej zarejestrowanej w Rzeczypospolitej Polskiej; dopuszcza się załączanie zdjęcia wykonanego techniką cyfrową zapisanego na informatycznym nośniku danych;
• dowód uiszczenia opłaty za egzamin;
• pismo w którym wskażesz do której części egzaminu (teoretycznej, praktycznej bądź obu jednocześnie) chcesz przystąpić i w jakim terminie (przykładowy WZÓR pisma).
  
  Listę dostępnych terminów egzaminu znajdziesz pod adresem:
• https://www.gov.pl/web/infrastruktura/instruktorzy

Uwaga:

- oświadczenia są częścią wniosku o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy,

- kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez podmiot, który je wystawił lub notarialnie poświadczone za zgodność z oryginałem,

- wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy dokonywany jest na okres wynikający z terminów ważności badań lekarskich i psychologicznych.

1. Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy, którego wzór określa zał. nr 11 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 20 grudnia 2018 r. w sprawie doskonalenia techniki jazdy (WZÓR wniosku do pobrania).

2. Pismo w sprawie terminu egzaminu (przykładowy WZÓR pisma).

Czytelnie.

I. Opłata za egzamin wynosi:

Opłatę należy uiścić na konto:

Ministerstwo Infrastruktury
Biuro Dyrektora Generalnego
ul. Chałubińskiego 4/6, 00-928 Warszawa
nr rachunku bankowego:  91 1010 1010 0051 7722 3100 0000

tytułem: wpłata ODTJ - Komisja Egzaminacyjna dla kandydatów na instruktorów techniki jazdy oraz instruktorów techniki jazdy; egz. teoretyczny kat. ......... , egz. praktyczny kat. ........ prawa jazdy.

Uwaga: w przypadku uiszczenia opłaty egzaminacyjnej przez podmiot inny niż kandydat na instruktora techniki jazdy lub instruktor techniki jazdy w tytule opłaty należy wskazać imię i nazwisko kandydata na instruktora techniki jazdy lub instruktora techniki jazdy, w imieniu którego została uiszczona opłata.

II. Po uzyskaniu pozytywnego wyniku z części teoretycznej i praktycznej egzaminu, należy wnieść opłatę za wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy. Opłatę wynoszącą 50 zł należy uiścić na konto:

Dolnośląski Urząd Wojewódzki we Wrocławiu
Wydział Finansów i Budżetu
nr rachunku bankowego: 41 1010 1674 0005 9222 3100 0000

tytułem: opłata za wpis do ewidencji instruktorów techniki jazdy za: (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wpis).

Dokumenty można:

1. złożyć osobiście w Biurze Podawczym Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego lub
2. przesłać pocztą na adres:
   Dolnośląski Urząd Wojewódzki we Wrocławiu
   Wydział Infrastruktury
   pl. Powstańców Warszawy 1
   50-153 Wrocław

1. Sprawdzi i zweryfikuje wniosek.

W przypadku pozytywnej oceny prześle Przewodniczącemu Komisji Egzaminacyjnej dla kandydatów na instruktorów techniki jazdy i instruktorów techniki jazdy wniosek o zakwalifikowanie na wybrany termin egzaminu.

W przypadku stwierdzenia braków we wniosku, urząd wezwie Cię do uzupełnienia wniosku. W przypadku negatywnej oceny odmówi wpisu do ewidencji.

2. Po otrzymaniu informacji od Przewodniczącego Komisji poinformuje Cię, za pośrednictwem poczty elektronicznej (na podany w piśmie adres e-mail), o terminie i miejscu egzaminu.
3. Po uzyskaniu od Przewodniczącego Komisji informacji o pozytywnym wyniku egzaminu z części teoretycznej i praktycznej oraz po otrzymaniu dowodu uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji, urząd dokona wpisu do ewidencji instruktorów techniki jazdy i wyda świadectwo instruktora techniki jazdy - w zależności od wskazanego we wniosku o wpis do ewidencji ITJ sposobu otrzymania dokumentów zostaniesz powiadomiony o możliwości ich odebrania w siedzibie urzędu bądź zostaną one wysłane pocztą. 
4. W przypadku uzyskania negatywnego wyniku egzaminu części teoretycznej albo praktycznej, chcąc ponownie przystąpić do egzaminu dla osób ubiegających się o uprawnienia instruktora techniki jazdy, należy złożyć pismo o ponowne zakwalifikowanie do egzaminu (przykładowy WZÓR pisma) ze wskazaniem wybranego terminu i miejsca spośród wskazanych na stronie Ministerstwa Infrastruktury (https://www.gov.pl/web/infrastruktura/instruktorzy) wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty za egzamin. Dalej Urząd będzie postępował według wyżej opisanej procedury.

1. Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu jest przekazywany Przewodniczącemu Komisji niezwłocznie po pozytywnej ocenie złożonych dokumentów.
2. Wpis do ewidencji dokonywany jest niezwłocznie, nie później niż w ciągu 30 dni od otrzymania informacji o pozytywnym wyniku egzaminu oraz potwierdzenia dokonania opłaty za wpis do ewidencji.

Informacja wynikająca z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119).

Informujemy, że:

1. administratorem podanych danych osobowych jest Wojewoda Dolnośląski, wykonujący swoje zadania przy pomocy Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego we Wrocławiu, zlokalizowanego we Wrocławiu przy pl. Powstańców Warszawy 1,
2. Inspektor Ochrony Danych wykonuje swoje obowiązki w siedzibie Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego we Wrocławiu, zlokalizowanego we Wrocławiu przy pl. Powstańców Warszawy 1, pok. 2145, tel. 0713406714, e-mail in@duw.pl,
3. podane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań, wynikających z prowadzonej ewidencji instruktorów techniki jazdy,
4. podstawą prawną przetwarzania podanych danych osobowych jest ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami,
5. odbiorcą podanych danych osobowych będzie Wojewoda Dolnośląski oraz Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej dla kandydatów na instruktorów techniki oraz instruktorów techniki jazdy,
6. okres przechowywania podanych powyżej danych osobowych wynika z Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych z dnia 18 stycznia 2011 r.
7. istnieje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
8. istnieje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
9. podanie wymaganych danych osobowych jest wymogiem ustawowym,
10. w przypadku niepodania powyższych danych osobowych nie będzie możliwe dokonanie wpisu lub aktualizacji danych w ewidencji instruktorów techniki jazdy, dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Art. 117 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 20 grudnia 2018 r. w sprawie doskonalenia techniki jazdy