Rzecznik
Praw Pacjenta

Działania Rzecznika Praw Pacjenta

W artykule wskazano, że pielęgniarka bez nadzoru lekarza podała pacjentowi krew niezgodną z jego grupą. Pacjent zmarł. Prawdopodobnie była to krew przygotowana do transfuzji dla innego pacjenta.

Prowadzone postępowanie miało na celu zbadanie czy doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością. Po przeanalizowaniu sprawy, Rzecznik uznał, że prawo pacjenta zostało naruszone. Żadna z osób biorących udział w wydaniu krwi - przeznaczonej dla innego pacjenta - pielęgniarka tocząca krew, pracownik który wydał krew z banku krwi, pielęgniarka koordynująca pracę na oddziale chorób wewnętrznych, która powinna powiadomić pielęgniarkę uprawnioną do odebrania krwi z banku krwi, nie przestrzegali zasad wprowadzonych w Szpitalu.

 

Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej. Obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością polega na przestrzeganiu reguł postępowania, które pozwalają na bezpieczne i skuteczne wykonanie świadczenia zdrowotnego, a także na wykazaniu przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych wystarczającej uwagi i dokładności przy wykonywaniu danego świadczenia. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte czynności są dla niego bezpieczne.

 

Rozstrzygnięcie

Brak zachowania należytej staranności miało w tym przypadku kluczowe znaczenie. Pacjent zmarł na skutek nie przestrzegania przez personel procedur wewnętrznych, praw pacjenta, zasad etyki zawodowej. Ocena zebranego w sprawie materiału dowodowego bez żadnych wątpliwości potwierdziła, że naruszenie prawa pacjenta zostało spowodowane przez lekceważenie obowiązków przy świadczeniu usług związanych z opieką nad pacjentem.

 

Zalecenia

Rzecznik Praw Pacjenta w piśmie do placówki medycznej, w której działalności stwierdził naruszenie praw pacjenta formułuje zalecenia, co do sposobu załatwienia danej sprawy.

Przy wydaniu zaleceń Rzecznik wziął pod uwagę to, że w wyniku przeprowadzonego w Szpitalu postępowania przez komisję powołaną do wyjaśniania tego zdarzenia niepożądanego, dokonano zmian w obowiązujących procedurach oraz ukarano pracowników. W związku z tym, Rzecznik Praw Pacjenta dodatkowo wniósł m.in. o:

1. Zmianę obecnie obowiązujących w podmiocie leczniczym procedur dotyczących leczenia krwią i jej składniami, w szczególności w zakresie jej wydania, weryfikowania osób uprawnionych oraz sposobu jej przekazywania;
2. Przeszkolenie personelu medycznego oddziału chorób wewnętrznych o obowiązku przestrzegania prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, w szczególności w zakresie zapewnienia odpowiedniego bezpieczeństwa i nadzoru wobec hospitalizowanych pacjentów;
3. Wprowadzenie obowiązku stałego monitorowania oraz cyklicznego kontrolowania wprowadzonych w Szpitalu procedur dotyczących leczenia krwią oraz jej składnikami;
4. Przeprowadzenie w Oddziale Chorób Wewnętrznych okresowej analizy ryzyka – tj. analizę przyczyn źródłowych prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń niepożądanych oraz poinformowanie Rzecznika o ich wnioskach i wynikach.