Ustalenia Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie śmierci pacjentki w szpitalu w Złotowie
04.09.2023
W sprawie 36-letniej pacjentki z Jastrowia, która zmarła 12 czerwca 2023 r., w Szpitalu Powiatowym im. Alfreda Sokołowskiego w Złotowie, Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające.
Postępowanie dotyczyło naruszenia prawa pacjentki do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością. Po dokładnym zbadaniu sprawy, zasięgnięciu opinii licznych specjalistów, w oparciu o dokumentację medyczną oraz analizę wyjaśnień szpitali - stwierdził liczne naruszenia prawa pacjenta.
Wkrótce po zapoznaniu się z doniesieniami medialnymi w tej sprawie Rzecznik Praw Pacjenta wszczął z własnej inicjatywy postępowania wyjaśniające. Dotyczyły naruszenia prawa pacjentki, do świadczeń zdrowotnych przez Szpital Powiatowy im. Alfreda Sokołowskiego w Złotowie oraz Szpital Specjalistyczny w Pile im. Stanisława Staszica.
Po otrzymaniu wyjaśnień i dokumentacji z tych szpitali, Rzecznik przekazał sprawę do konsultantów:
- Prof. Łukasza Szarpaka prof. UMMSC, biegłego Sądowego Sądu Okręgowego w Warszawie z zakresu medycyny ratunkowej;
- prof. dr hab. med. Grzegorza Panka, Konsultanta Wojewódzkiego w zakresie ginekologii onkologicznej;
- dr Zofii Czabajskiej;
- dr n. med. Moniki Sadowskiej;
- dr Feliksa Orchowskiego.
Po wnikliwym oraz wszechstronnym zweryfikowaniu zgromadzonego materiału dowodowego, Rzecznik wydał rozstrzygnięcia, w których stwierdził naruszenia prawa pacjentki do:
1. świadczeń zdrowotnych;
2. informacji o swoim stanie zdrowia, w tym rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych oraz
3. dokumentacji medycznej przez oba szpitale oraz zespół ratownictwa medycznego.
Rzecznik ustalił, że podczas pierwszego pobytu w Szpitalu Powiatowym im. Alfreda Sokołowskiego w Złotowie personel medyczny nie sporządził jakiejkolwiek dokumentacji medycznej. Z tego powodu nie sposób ocenić w jakim stanie była wówczas pacjentka i z jakimi objawami zgłosiła się do placówki leczniczej.
Dokumentacja medyczna, która powstała podczas drugiego kontaktu z personelem medycznym Szpitala Powiatowego w Złotowie, była niekompletna, nierzetelna i nieścisła. Ponadto szpital nie zlecił badań laboratoryjnych, elektrokardiograficznych oraz badania neurologicznego. Natomiast podczas transportu karetką pacjentki, która była już wówczas w ciężkim stanie, nastąpiła zmiana jednego z członków załogi. Karetka zatrzymała się w miejscu oddalonym o 400 metrów od miejsca wezwania.
Mimo wdrożonej w późniejszym etapie odpowiedniej diagnostyki i leczenia, pacjentki nie udało się uratować i zmarła w ciągu kilku godzin od momentu przywiezienia jej do szpitala.
Rzecznik ustalił również, że personel medyczny nie udokumentował pierwszej wizyty pacjentki w Szpitalu Specjalistycznym w Pile. Nie wiadomo zatem w jakim stanie pacjentka zgłosiła się do placówki. Brak jest przede wszystkim informacji jaki był wynik przeprowadzonego wywiadu Ponadto szpital nie dopełnił należytej staranności podczas drugiej wizyty pacjentki. Jak wynika z dokumentacji medycznej i opinii konsultantów powołanych w sprawie, lekarz badający pacjentkę nie przeprowadził wnikliwego wywiadu, nie odnotował wszystkich niepokojących objawów, czasu ich trwania oraz wizyt lekarskich.
Rzecznik Praw Pacjenta, w piśmie do obu szpitali, sformułował liczne zalecenia, w tym m.in.:
1. Poinformowanie podległego personelu medycznego o wydanym rozstrzygnięciu i rozmowę o naruszeniach w nim wskazanych, aby zapobiegać występowaniu takich sytuacji w przyszłości.
2. Przeprowadzenie szkolenia podległego personelu z zakresu prawa pacjenta do:
a. świadczeń zdrowotnych,
b. informacji o swoim stanie zdrowia, w tym rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych,
c. dokumentacji medycznej.
3. Wdrożenie w szpitalu odpowiedniej procedury, która ma na celu poprawę
bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów w związku z udzielanymi im świadczeniami
zdrowotnymi;
4. Skierowanie pisemnych przeprosin na ręce rodziców i rodzeństwa zmarłej pacjentki i przesłanie ich kopii do wiadomości Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik Praw Pacjenta dokłada wszelkich starań, by prowadzone sprawy były wyjaśniane rzetelnie, w oparciu o dokumenty, materiały i fakty. Wyciągane wnioski wpływały zaś na poprawę bezpieczeństwa pacjentów i jakości udzielanej opieki. Pacjent powinien czuć się w szpitalu bezpiecznie, móc zaufać personelowi medycznemu, a personel powinien pacjenta słuchać. W tym przypadku tego zabrakło, zarówno właściwych decyzji jak i właściwego nadzoru nad pacjentką.
Zgodnie z art. 55 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w sprawach cywilnych dotyczących naruszenia praw pacjenta, Rzecznik może z urzędu lub na wniosek strony, czyli pacjenta żądać wszczęcia postępowania albo brać udział w toczącym się postępowaniu na prawach przysługujących prokuratorowi.
W celu uzyskania pomocy w ochronie swoich praw lub praw osoby bliskiej przebywającej w szpitalu, możesz skontaktować się z Rzecznikiem Praw Pacjenta za pośrednictwem Telefonicznej Informacji Pacjenta, obsługiwanej przez pracowników Biura Rzecznika Praw Pacjenta, pod nr tel. 800 190 590, prefks 2, na adres: kancelaria@rpp.gov.pl lub przez formularz kontaktowy dostępny na stronie internetowej Rzecznika Praw Pacjenta.
Począwszy od 6 września br. pacjenci uzyskają dodatkową możliwość ubiegania się o rekompensatę w przypadku doznania szkody w związku z leczeniem szpitalnym, poprzez nowo utworzony Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych. Fundusz ten zapewni prosty i szybki mechanizm, w ramach którego Rzecznik Praw Pacjenta będzie przyznawał odszkodowania pieniężne poszkodowanym pacjentom, a także osobom bliskim w przypadku śmierci pacjenta. Wszystkie szkody zaistniałe w wyniku zdarzeń medycznych po 6 września br. będą umożliwiały skorzystanie z szybkiego, pozasądowego trybu wypłat odszkodowań, bez konieczności udowadniania winy – będzie to zatem wymierna pomoc dla pacjentów.