Ustalenia Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie śmierci Pani Katarzyny w Szpitalu w Kołobrzegu
16.02.2024
W sprawie 27-letniej pacjentki, która zmarła 28 sierpnia 2023 r., w Regionalnym Szpitalu w Kołobrzegu, Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające.
Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec 31 stycznia 2024 r. stwierdził naruszenie praw Pacjentki przez Regionalny Szpital w Kołobrzegu, Oddział Położniczo–Ginekologiczny do:
- natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 7 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”);
- świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością (art. 8 ustawy);
- informacji o stanie zdrowia (art. 9 ust. 1 i 2 ustawy);
- dokumentacji medycznej (art. 23 ust. 1 ustawy).
W powyższej sprawie zgromadzono materiał dowodowy w postaci wyjaśnień podmiotu leczniczego, kopii dokumentacji medycznej pacjentki, opinii konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, prof. dr hab. med. Krzysztofa Czajkowskiego oraz konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, prof. dr hab. med. Rafała Drwiła.
Postępowanie personelu medycznego Regionalnego Szpitala w Kołobrzegu
Rzecznik ustalił, że pacjentka została przyjęta do szpitala w 38. tygodniu ciąży w trybie nagłym z powodu rozpoczęcia porodu, który początkowo przebiegał prawidłowo. Jak wynika z dokumentacji medycznej na tym etapie tylko raz dokonano oceny ogólnego stanu zdrowia pacjentki.
Po kilku godzinach stwierdzono brak postępu porodu. Zapadła prawidłowa decyzja o przeprowadzeniu cesarskiego cięcia, w wyniku którego urodził się zdrowy chłopiec.
Kobietę przewieziono na oddział w stanie ogólnym dobrym. W krótkim czasie u Pani Katarzyny stwierdzono wzmożone krwawienie. Dopiero po kilku godzinach zdecydowano się na operację. Oczekiwanie kilka godzin na wykonanie zabiegu narażało pacjentkę na dalszą utratę krwi. Opóźnienie zabiegu spowodowało, że odbył się on w skrajnie trudnych warunkach, w których identyfikacja krwawiących miejsc była bardzo trudna.
W czasie hospitalizacji u pacjentki przeprowadzono kolejne zabiegi. Podczas czwartej operacji u pacjentki pozostawiono serwety mające tamować krwawienie. Postępowanie takie naraziło pacjentkę na kolejne operacje, co z kolei zwiększało ryzyko pogorszenia i tak ciężkiego stanu ogólnego oraz zwiększało ryzyko zakażenia. Pacjentka zmarła.
Zalecenia Rzecznika Praw Pacjenta
Rzecznik Praw Pacjenta, w piśmie do podmiotu leczniczego, wobec którego stwierdził naruszenie praw pacjenta, sformułował m.in. zalecenia oraz wniósł o:
- przeprowadzenie w podmiocie leczniczym szkolenia z zakresu praw pacjenta do natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, prawa do informacji, prawa do dokumentacji medycznej.
- poinformowanie podległego personelu o nieprawidłowościach stwierdzonych w rozstrzygnięciu, celem uwrażliwienia na podobne uchybienia w przyszłości. Poproszono również o przekazanie Rzecznikowi informacji w zakresie szkolenia personelu.
- zobowiązano kierownika szpitala do wdrożenia działań, które mają na celu uniknięcie podobnych naruszeń praw pacjenta w przyszłości.
Rzecznik Praw Pacjenta dokłada wszelkich starań, aby prowadzone sprawy były wyjaśniane rzetelnie, w oparciu o dokumenty i fakty, a wyciągane wnioski miały pozytywny wpływ na poprawę bezpieczeństwa pacjentów oraz jakość udzielanej opieki.
Zadaniem personelu medycznego jest stworzenie takich warunków opieki, aby pacjent miał pełne zaufanie oraz w każdej sytuacji czuł się bezpiecznie.
W swoich działaniach Rzecznik zapewni wsparcie i pomoc dla najbliższych.