Rzecznik
Praw Pacjenta

Departament Kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia już 26 czerwca br., czyli w dniu pojawienia się pierwszych doniesień medialnych w sprawie śmierci dziewczynki, rozpoczął kontrolę w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Niezależnie postępowanie wszczął z urzędu także Rzecznik Praw Pacjenta (RPP).

Kontrolerzy Funduszu weryfikowali prawidłowość realizacji umowy z NFZ w obszarach:

1. organizacji, sposobu realizacji, jakości i bezpieczeństwa udzielania świadczeń medycznych małej pacjentce,
2. zabezpieczenia obsady medycznej (lekarzy i pielęgniarek) wymaganych do realizacji świadczeń w oddziale chorób płuc i gruźlicy dla dzieci,
3. zabezpieczenia sprzętu medycznego niezbędnego do realizacji świadczeń medycznych.

 

Rzecznik Praw Pacjenta badał natomiast, czy w szpitalu doszło do naruszenia praw pacjenta. Sprawdzał też organizację transportu medycznego.

Wnioski po kontroli NFZ i postępowania RPP są zbieżne, i potwierdzają, że w szpitalu doszło do szeregu nieprawidłowości, które przyczyniły się do śmierci 11-miesięcznej dziewczynki. Ocena obu niezależnych postępowań jest negatywna dla placówki. Szpital otrzymał dzisiaj (9 września br.) wyniki kontroli NFZ i postępowania PRR.

Obie kontrole dowiodły, że brak w szpitalu wymaganego sprzętu medycznego (rurki do intubacji w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci) był poważnym uchybieniem, ale to pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych, adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki.

Przy przyjęciu do szpitala (18 czerwca 2024 r. po godzinie 18.00) rozpoznano masywne zapalenie płuc, pomimo tego nie zostały zlecone niezbędne badania (gazometria i prokalcytonina). Badania te mogły wskazać, że u dziecka rozwija się niewydolność oddechowo-krążeniowa, co z kolei mogło zmienić sposób leczenia i zapewnić szybsze przekazanie małej pacjentki do leczenia w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Badania zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki.

RPP negatywnie ocenił również organizację transportu dziewczynki ze szpitala w Otwocku do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci UCK WUM. W szpitalu w Otwocku doszło do błędów. Zabrakło procedur w zakresie zapewnienia transportu do innej placówki w sytuacji zagrożenia życia pacjentki. Przez brak skoordynowanego i skutecznego działania pomiędzy szpitalem a podmiotem realizującym transport, nie doszło do przewiezienia dziecka do innego szpitala, w którym mogło otrzymać pomoc medyczną.

RPP stwierdził, że decyzja o pilnym przekazaniu pacjentki do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci powinna zostać zrealizowana niezwłocznie po stwierdzeniu pierwszych niepokojących symptomów. Podczas organizacji transportu doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Personel podjął reanimację, która niestety zakończyła się niepowodzeniem.

Ostatecznie po przeprowadzeniu obu postępowań i uzyskaniu opinii konsultantów krajowych w dziedzinach medycyny rodzinnej, intensywnej terapii, a także konsultantów wojewódzkich w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej terapii, stwierdzono, że:

• czynności podjęte przez szpital nie były prowadzone z należytą starannością i placówka nie zapewniła standardu bezpieczeństwa zdrowotnego małej pacjentki,
• placówka nie spełniała również warunków dotyczących wymaganej liczby etatów pielęgniarek oraz warunków dotyczących wymaganego sprzętu medycznego,
• szpital naruszył prawa pacjenta do świadczeń medycznych.

 

W związku z potwierdzonymi nieprawidłowościami Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył na Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku karę w wysokości blisko
390 tysięcy złotych.

Natomiast RPP wydał szpitalowi szczegółowe zalecenia naprawcze, które mają wyeliminować stwierdzone błędy w przyszłości. Rzecznik zobowiązał placówkę m.in. do przeprowadzenia szkoleń personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikacji i korekty procedur dotyczących transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia oraz pilnego przeglądu sprzętu medycznego.

Wyniki kontroli NFZ i postępowania Rzecznika Praw Pacjenta zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi własne czynności w tej sprawie.