Regionalna Dyrekcja
Ochrony Środowiska w Katowicach

1. Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby;

2. Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;

3. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług;

4 .Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny);

5. Wielkość i rodzaj emisji;

6. Opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji;

7. Informację, czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami;

8. W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, dla którego są określone standardy emisyjne, będącego częścią instalacji wymagającej zgłoszenia, zgłoszenie powinno zawierać także informacje o:

  - sektorze, w którym działa dane źródło spalania paliw lub zakład, w którym to źródło jest eksploatowane (kod Polskiej Klasyfikacji Działalności);
 - numerze REGON prowadzącego instalację;
 - nominalnej mocy cieplnej źródła spalania paliw wyrażonej w MW;
 - rodzaju źródła spalania paliw, z uwzględnieniem rodzajów źródeł spalania paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne;
 - rodzaju i przewidywanym udziale procentowym wykorzystywanych paliw, z uwzględnieniem rodzajów paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne;
- obowiązujących dane źródło spalania paliw standardach emisyjnych;
- dacie oddania źródła spalania paliw do użytkowania, a jeżeli ta data nie jest znana - dowód na to, że użytkowanie źródła spalania paliw rozpoczęto przed dniem 20 grudnia 2018 r. albo po dniu 19 grudnia 2018 r.;
 - przewidywanym czasie użytkowania źródła spalania paliw w ciągu roku oraz przewidywanym średnim obciążeniu podczas użytkowania wyrażonym w procentach;

9. W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia, dla którego są określone standardy emisyjne, będącego częścią instalacji wymagającej zgłoszenia, którego czas użytkowania liczony jako średnia krocząca:
 - z pięciu lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania przed dniem 20 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano przed dniem 19 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania nie później niż w dniu 20 grudnia 2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku, a jeżeli jest to źródło służące wyłącznie do wytwarzania ciepła w razie wystąpienia nadzwyczajnie niskich temperatur, nie więcej niż 1000 godzin w ciągu roku,
 - z trzech lat - dla źródła spalania paliw oddanego do użytkowania po dniu 19 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano po dniu 18 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania po dniu 20 grudnia 2018 r. - wynosi nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku
do zgłoszenia należy dołączyć także oświadczenie o nieprzekraczaniu tego czasu użytkowania.