Zakażenia szpitalne

Zakażenia bakteryjne stanowią największą grupę zakażeń związanych z opieką medyczną. Oprócz tych wywoływanych przez własną mikroflorę pacjenta (zakażenia endogenne), w szpitalach i innych placówkach ochrony zdrowia mogą bytować różne drobnoustroje powodujące infekcje egzogenne (infekcje spowodowane przez drobnoustroje dominujące w środowisku szpitalnym).

Na przestrzeni lat obserwuje się zmiany w dominacji określonych rodzajów/gatunków bakterii wywołujących zakażenia szpitalne, jednak jednym z największych problemów niezmiennie pozostają pałeczki gram-ujemne, z różnymi mechanizmami oporności na antybiotyki.

Szczególnie poważny problem w kontroli zakażeń szpitalnych oraz możliwości terapii zakażeń stanowią pałeczki jelitowe Enterobacterales wytwarzające karbapenemazy (CPE, ang. Carbapenemase Producing Enterobacterales), a zwłaszcza należące do rodziny Enterobacteriaceae gram-ujemne szczepy pałeczek jelitowych Klebsiella pneumoniae. Są one oporne na działanie wielu antybiotyków, w tym na karbapenemy, które stosuje się w leczeniu ciężkich zakażeń. Stanowią jeden z najczęstszych czynników zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych. CPE szybko przekazują geny oporności na leki przeciwbakteryjne oraz łatwo rozprzestrzeniają się w środowisku, w związku z czym posiadają wysoki potencjał epidemiczny, co jest przyczyną występowania ognisk w szpitalach i ośrodkach opieki długoterminowej. Do transmisji szczepu CPE może dojść również podczas pobytu w kraju o dużej częstości występowania CPE.

Szczepy CPE bytujące w przewodzie pokarmowym, które nie powodują powstania objawów zakażenia, określane są jako tzw. nosicielstwo/kolonizacja przewodu pokarmowego. Nosicielstwo nie wymaga zastosowania leczenia. W niektórych sytuacjach, szczep CPE u nosiciela może spowodować objawowe zakażenie (m.in. zakażenie układu moczowego, zakażenie układu oddechowego, zakażenie krwi), wtedy wdrożenie działań terapeutycznych jest niezbędne.

Do czynników ryzyka kolonizacji/zakażenia objawowego CPE należą m.in.:

hospitalizacja / pobyt w oddziale intensywnej terapii lub oparzeniowym,
ekspozycja na antybiotyki,
ciężka immunosupresja,
chemioterapia,
przeszczepienie komórek krwiotwórczych lub narządu,
zabieg chirurgiczny / uraz,
stosowanie procedur inwazyjnych (tj. mechaniczna wentylacja, cewniki naczyniowe, cewniki moczowe),
ciężka choroba podstawowa (w tym cukrzyca i niewydolność nerek wymagająca dializoterapii),
kontakt z osobą skolonizowaną / zakażoną CPE.

Czas nosicielstwa szczepu CPE w przewodzie pokarmowym nie jest precyzyjnie określony i może utrzymywać się od kilku miesięcy do nawet kilku lat – szczególnie u pacjentów z wymienionymi powyżej czynnikami ryzyka i narażonych na częste pobyty w szpitalach i/lub antybiotykoterapie.

Ważnym w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażeń CPE jest poinformowanie lekarza prowadzącego leczenie, o fakcie wcześniejszego stwierdzenia u siebie szczepu CPE.

Niezależnie od rodzaju środowiska, w którym przebywa pacjent zakażony/skolonizowany szczepem CPE, należy bezwzględnie przestrzegać zasad higieny rąk oraz utrzymywać należytą higienę osobistą. W warunkach domowych wskazane jest przestrzeganie zasad rozdziału ręczników wśród domowników oraz częste mycie toalety. Nie ma wskazań do zastosowania innych środków ostrożności, jak również do ograniczenia kontaktu z domownikami, bowiem ryzyko zakażenia osób zdrowych szczepami CPE, jest bardzo niewielkie. Należy podkreślić, że nie ma konieczności ograniczenia przebywania w miejscach publicznych oraz w miejscu pracy.

W szpitalach prowadzony jest rutynowy nadzór nad występowaniem zakażeń szpitalnych, zgodny z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa i krajowymi rekomendacjami. W każdym podmiocie działalności leczniczej realizującym świadczenia szpitalne, zgodnie z przepisami, kierownik zakładu powinien powołać organy odpowiedzialne za sprawowanie nadzoru nad sytuacją epidemiologiczną w danej placówce, tj. Zespół Kontroli Zakażeń (ZKZ) oraz Komitet Kontroli Zakażeń (KKZ). Brak wdrażania skutecznego programu ograniczania rozprzestrzeniania CPE w szpitalach, może niekorzystanie wpływać na sytuację w innych jednostkach regionu, pomimo posiadania efektywnego programu kontroli zakażeń. Ważne jest również, aby na karcie informacyjnej wypisywanego pacjenta zawsze zamieszczać informację o stwierdzeniu CPE.

Stwierdzenie wystąpienia ogniska epidemicznego w szpitalu (lub podejrzenie jego wystąpienia) jest niezwłocznie, w terminie 24 godzin, zgłaszane do właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.

Etapy postępowania w ognisku epidemicznym obejmują w szczególności:

analizę przestrzegania procedur, edukację personelu (m.in. w zakresie procedury higieny rąk),
wydzielenie obszaru/odcinka oddziału do izolacji pacjentów,
wydzielenie personelu do opieki nad pacjentami,
wykonywanie badań przesiewowych jeden raz w tygodniu,
wydzielenie jednorazowych naczyń dla pacjentów,
przerwanie dróg transmisji szczepów CPE, m.in. poprzez weryfikację środowiska oddziału pod kątem ewentualnego rezerwuaru CPE (ze szczególnym uwzględnieniem ujęć wodnych takich jak np.: prysznice, zlewy),
przestrzeganie zasad racjonalnej antybiotykoterapii,
dekontaminację sal chorych oraz powierzchni dotykowych oddziału,
analizę sytuacji epidemiologicznej w innych oddziałach.

Materiały:

Raport Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) dotyczące pałeczek Enterobacterales wytwarzających karbapenemazy (CPE)
Rekomendacje: Pałeczki Enterobacterales wytwarzające karbapenemazy (CPE) – Epidemiologia, diagnostyka, leczenie i profilaktyka zakażeń, 2022
CPE Informacja dla pacjenta
CPE, NDM Ognisko epidemiczne
Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi - https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20240000924
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala - https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20240000335