I. Pytania dotyczące zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r.  o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (dalej „Ustawa”)

Czego dotyczy zobowiązanie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 Ustawy?

Odp.: Zobowiązanie polega na tym, by lekarz (lekarz dentysta) posiadający specjalizację, zwany dalej „lekarzem”, nie uczestniczył odpłatnie w udzielaniu u świadczeniodawcy, innego niż pracodawca, któremu złożył to zobowiązanie, świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych w warunkach całodobowych lub całodziennych.
Powyższe oznacza, że lekarz zatrudniony u świadczeniodawcy, wobec którego zobowiązał się zgodnie z ww. art. 4 ust. 3 pkt 2 Ustawy, a który to świadczeniodawca ma umowę na świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego lub umowę na inne świadczenia udzielane w warunkach całodobowych lub całodziennych, może wykonywać świadczenia:
1) w podmiotach leczniczych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej komercyjnie – bez ograniczeń;
2) z następujących zakresów: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (dalej „AOS”), podstawowej opieki zdrowotnej (dalej „POZ”), rehabilitacji leczniczej 
i programów zdrowotnych , udzielanych w warunkach ambulatoryjnych - u innego świadczeniodawcy, który ma umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej „NFZ”) - bez ograniczeń;
3) z zakresu rehabilitacji leczniczej i programów zdrowotnych, udzielanych w warunkach całodobowych lub całodziennych – w przypadku, gdy świadczeniodawca nie zawarł z NFZ umów choćby z jednego z zakresów, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 3, 4, 6–12, 15 i 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 
4) nieodpłatnie – w ramach wolontariatu;
5) w hospicjach, zakładach opiekuńczo leczniczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach rehabilitacji leczniczej i zakładach opieki długoterminowej;
6) u tego samego świadczeniodawcy  – bez ograniczeń;
7) u świadczeniodawcy, który został wymieniony w opublikowanym przez dyrektora OW NFZ wykazie podmiotów leczniczych, w których może wystąpić zagrożenie braku dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej lub ciągłości ich udzielania  jeżeli lekarz będzie udzielał świadczeń w ramach profili lub komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego wymienionych w ww. wykazie (art. 8 Ustawy).
2) czy dyżurowanie w stacji dializ w podmiocie leczniczym innym niż pracodawca, wobec którego lekarz złożył zobowiązanie, stanowi złamanie tego zobowiązania? dotyczy to specjalistów nefrologii na co dzień pracujących na oddziałach nefrologii
Odp.: Odpowiedź na to  pytanie zależy od tego jak dializy są kontraktowane przez NFZ.
Generalnie dializy jako świadczenia oddzielnie kontraktowane i finansowane przez NFZ są świadczeniami ambulatoryjnymi – są w koszyku AOS. Zatem w tym zakresie nie obowiązuje zakaz konkurencji określony Ustawą. Ale w leczeniu szpitalnym przy niektórych umowach z NFZ np.: w zakresie nefrologii jest wymóg posiadania lub dostępu do stacji dializ i wtedy dializy są w ramach umowy na leczenie szpitalne. W takim przypadku zakaz konkurencji obowiązuje. 

3) czy chirurg/gastrolog, który w ramach pracy w oddziale wykonuje endoskopię, może ją wykonywać również poza szpitalem, czy jest to złamanie zakazu?
Odp.: Jeżeli lekarz zatrudniony u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ  na udzielanie świadczeń w warunkach całodobowych lub całodziennych, wykonuje endoskopię w warunkach AOS (tj. na rzecz pacjentów przyjętych w trybie ambulatoryjnym/rozliczanych w ramach umowy na AOS) albo u świadczeniodawcy udzielającego tych świadczeń komercyjnie, to zakazu konkurencji nie łamie.

4)  czy opisywanie TK czy MRI w podmiocie leczniczym innym niż pracodawca, u którego lekarz złożył zobowiązanie łamie zakaz konkurencji, jeśli tym m.in. zajmują się radiolodzy w szpitalach.
Odp.: Jeżeli lekarz, zatrudniony u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ  na udzielanie świadczeń w warunkach całodobowych lub całodziennych, wykonuje opisy TK czy MRI w warunkach AOS (tj. na rzecz pacjentów przyjętych w trybie ambulatoryjnym/rozliczanych w ramach umowy na AOS) albo u świadczeniodawcy udzielającego tych świadczeń komercyjnie to zakazu konkurencji nie łamie.

5) czy świadczenia udzielane w szpitalnych oddziałach rehabilitacji są traktowane jako świadczenia szpitalne i objęte zakazem konkurencji, czy są traktowane jako rehabilitacja i są wyłączone z zakazu?
Odp.: zakaz konkurencji nie dotyczy zatrudnienia w podmiocie leczniczym, który  posiada umowę na udzielanie świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej udzielanej w warunkach całodobowych lub całodziennych (stacjonarnych), który nie zawarł umowy z NFZ na udzielanie świadczeń choćby z jednego z zakresów, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 3, 4, 6–12, 15 i 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli zatem mamy do czynienia z oddziałem rehabilitacji w szpitalu, który ma również kontrakt na świadczenia szpitalne to zakaz konkurencji obowiązuje. 
Poza tym lekarz może udzielać (bez ograniczeń) świadczeń opieki zdrowotnej w hospicjach, zakładach opiekuńczo leczniczych, zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach rehabilitacji leczniczej i zakładach opieki długoterminowej. 

6) czy udzielenie konsultacji lekarskiej w podmiocie leczniczym innym niż pracodawca, u którego lekarz złożył zobowiązanie, stanowi złamanie tego zobowiązania?
Odp.: Zakaz konkurencji nie dotyczy sytuacji, gdy lekarz udzielający konsultacji na rzecz danego świadczeniodawcy nie jest wykazany w harmonogramie – zasoby, stanowiącym załącznik do umowy z NFZ zawartej przez tego świadczeniodawcę na zakres świadczeń, w ramach którego odbywa się taka konsultacja. Zasada ta analogicznie odnosi się do kwestii poruszonych w pytaniach 3 i 4.

7) czy lekarz pracujący w szpitalu na etacie i dyżurujący w tym samym szpitalu na podstawie umowy kontraktowej może otrzymać podwyżkę? 
Odp.: Co do zasady w tym samym podmiocie (u tego samego pracodawcy) nie można jednocześnie świadczyć pracy w ramach stosunku pracy i umowy cywilnoprawnej, chyba że, jak wskazuje orzecznictwo sądów, wykonuje się różne zakresy zadań. W takim przypadku należy wskazać, że art. 4 ust. 3 pkt 1 Ustawy dotyczy wyłącznie stosunków pracy, a zatem lekarz specjalista w tej sytuacji otrzyma wzrost wynagrodzenia wynikający z art. 4 ust. 2 Ustawy, o ile podpisze stosowne  zobowiązanie.
Powyższe jest aktualne w przypadku, gdy jednoczesne zatrudnienie przez jednego pracodawcę tego samego lekarza w ramach stosunku pracy i na umowie kontraktowej jest zgodne z prawem.

II. Kwestie dotyczące zobowiązania, o którym mowa w art. 16j ust. 2b ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tzw. bon dla rezydentów)

1) wielu lekarzy zatrudnionych w szpitalach klinicznych pracuje na 1/4 etatu szpitalnego i 3/4 etatu akademickiego. Czy etat akademicki również będzie się liczyć do okresu odpracowywania bonu?
Odp.: Etat akademicki, czyli etat na uniwersytecie medycznym lub innej szkole wyższej nie będzie wliczany do okresu odpracowywania, o którym mowa w art. 16j ust. 2b ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 

Zgodnie z tym przepisem w zamian za podwyższone wynagrodzenie w trakcie trwania rezydentury lekarz może zobowiązać się do wykonywania zawodu lekarza na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, który udziela świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunku tego nie spełnia uniwersytet medyczny, ani inna wyższa uczelnia, która zatrudnia lekarza na etacie akademickim. 
 
2) sposób obliczania skróconego okresu, który lekarz powinien odpracować (długość okresu specjalizacji)
Odp.: Na potrzeby obliczania okresu „odpracowywania”, w przypadku lekarza, który pobierał zwiększone wynagrodzenie przez okres krótszy niż okres specjalizacji, nie bierze się pod uwagę nieobecności wynikających z ZLA, urlopu macierzyńskiego, urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego.
Przykładowo: Lekarka, której okres szkolenia specjalizacyjnego, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów wynosi 5 lat,  złożyła wniosek o zwiększone wynagrodzenie dopiero na 3 roku trwania specjalizacji, pracowała 1 rok, później skorzystała z 2 lat na urlopie macierzyńskim/wychowawczym, później ukończyła specjalizację (dodatkowe 2 lata). Pani doktor pobierała zatem zwiększone wynagrodzenie łącznie przez 3 lata. Powinna odpracować: 2 lata x 3/5.

3) ustalenie sposobu obliczania kary w przypadkach okresów niezdolności do pracy (choroby, urlop macierzyński itd.)
Odp.: Przez wyrażenie „pobieranie zwiększonego wynagrodzenia zasadniczego” należy rozumieć pobieranie wynagrodzenia zasadniczego w podniesionej (wynikającej z ustawy z dnia 5 lipca 2018 r.) wysokości, nie zaś pobieranie zasiłku (niezależnie od jego podstawy). Taka interpretacja wynika m.in. z tego, że wypłacony zasiłek nie wchodzi do podstawy wymiaru innych zasiłków.
Przykładowo: w przypadku lekarza rezydenta, którego okres szkolenia specjalizacyjnego wynosi 5 lat, który podpisał zobowiązanie na początku specjalizacji na 5 lat, a który 2 razy (w różnych latach specjalizacji) był na ZLA w wymiarze 60 dni (czyli 2x 60 dni): 

specjalizacja ulega wydłużeniu o 120 dni, przy czym przez 66 dni płacone jest wynagrodzenie (ok. 2,2 miesiąca, przy przyjęciu średniej długości miesiąca 30,5 dnia),
przez 54 dni płacony jest zasiłek, 
okres pobierania zwiększonego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 16j ust. 2g, wynosi 62,2 miesięcy (5x12+2,2),
w przypadku niewywiązania się z zobowiązania przepracowania 2 lat z kolejnych 5 lat kalendarzowych kara liczona jest tak: (5x12+2,2)x600x75%= ….
Okres zasiłku nie jest zaliczany do podstawy naliczania kary.

4) czy lekarzowi przysługiwać będzie skarga do WSA od decyzji wojewody w przedmiocie nałożenia kary?
Odp.: Tak, zgodnie z art. 16j ust. 2q ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w brzmieniu nadanym przez art. 2 pkt 2 lit. b Ustawy, lekarzowi będzie przysługiwał wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy kierowany do wojewody. A następnie – zgodnie z art. 3 § 2 pkt 1 ustawy dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, taka decyzja będzie mogła być zaskarżona do sądu administracyjnego (zgodnie z tym przepisem kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne).

5) nieobecność lekarza w pracy (urlop macierzyński, urlop wychowawczy) w trakcie okresu „odpracowywania”
Odp.: Aktualnie nie ma podstaw prawnych do wydłużenia pięcioletniego okresu, w którym lekarz ma zrealizować zobowiązanie (np. w przypadku urlopu macierzyńskiego i wychowawczego w tym okresie).

III. Kwestie dotyczące dyżurów medycznych w trakcie trwania rezydentury
1) konieczność regulowania dyżurów medycznych rezydentów w umowach i płacenia przez pracodawców za dyżury poza godzinami płatnymi z MZ (np. tryb nocny)
Odp.: Jeżeli lekarz-rezydent pełni dyżur medyczny w ramach realizacji programu specjalizacji to przysługuje mu w tym zakresie wynagrodzenie na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach rezydentury. Czas dyżuru wlicza się do czasu pracy i tym samym rezydentowi przysługuje mu za taki dyżur od pracodawcy wynagrodzenie stosownie do art. 95 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej w zw. z art. 1511 § 1-3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. 
– Kodeks pracy. 

Minister Zdrowia pokrywać będzie koszty dyżurów medycznych do wysokości określonej w art. 1511 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, tj. według stawki za pracę w godzinach nadliczbowych przypadających w każdym innym dniu niż niedziele i święta niebędące dla pracownika dniami pracy, zgodnie z obowiązującym go rozkładem czasu pracy, dni wolne od pracy udzielone pracownikowi w zamian za pracę w niedzielę lub w święto, zgodnie z obowiązującym go rozkładem czasu pracy oraz w porze nocnej.  Z kolei pracodawca zobowiązany jest pokryć różnicę wynikającą ze stawek minimalnych przewidzianych w Kodeksie Pracy i poziomu finansowania Ministra Zdrowia.
Jednocześnie należy podkreślić, że Minister Zdrowia finansuje tylko i wyłącznie dyżury wynikające z programu szkolenia.
Ewentualne inne dyżury medyczne pełnione przez lekarza rezydenta finansuje samodzielnie w całości podmiot leczniczy.

2) nieprzedłużanie odbywania specjalizacji
Odp.: Stanowisko MZ jest jednoznaczne - odpoczynek lekarza po dyżurze medycznym objętym programem szkolenia specjalizacyjnego powinien być zapewniony, w wymiarze 11 godzin na dobę, a okres odpoczynku nie powoduje przedłużenia szkolenia specjalizacyjnego i jest zaliczany do czasu jego trwania.
Stosowne zapisy w powyższym zakresie znajdą się w programach szkolenia specjalizacyjnego, które zostaną zmodyfikowane w terminie do dnia 31 października 2018 r. oraz w umowach pomiędzy Ministrem Zdrowia a podmiotami prowadzącymi szkolenie specjalizacyjne.

3) uzupełnienie podstawowego wymiaru czasu pracy
Odp.: W przypadku dyżurów medycznych objętych programem szkolenia specjalizacyjnego, umowy jakie zawiera Minister Zdrowia z podmiotami prowadzącymi szkolenia specjalizacyjne będą zawierały zobowiązanie tychże podmiotów do zapewnienia lekarzom prawa do odpoczynku po obowiązkowym dyżurze medycznym wynikającym z realizacji programu specjalizacji i niedokonywania potrącenia wynagrodzenia za ten czas.