Narodowy Fundusz Zdrowia zrefunduje kupiony przez ciebie lek/środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego/wyrób medyczny (dalej: „produkt medyczny”), jeśli znajduje się on w wykazie sporządzonym przez Ministerstwo Zdrowia. To, ile zapłacisz, zależy od:

• Ceny – jest to stała cena za jedno opakowanie,
• Limitu finansowania – jest to część ceny, którą pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia,
• Poziomu odpłatności – jest to część ceny, którą musisz zapłacić jako pacjent,
• Dodatkowych uprawnień – jeśli jakieś ci przysługują.

Limit finansowania

Produkty medyczne, które znalazły się w wykazie, są podzielone na tzw. „grupy limitowe”. Zawierają one produkty o tej samej nazwie międzynarodowej lub różnych nazwach międzynarodowych, ale podobnym działaniu terapeutycznym i zbliżonym mechanizmie działania. Ministerstwo Zdrowia tworzy te grupy i ustala ich zawartość biorąc pod uwagę:

• te same wskazania i przeznaczenia, w których te produkty są refundowane,
• podobną skuteczność.

Każda z tych grup ma określony limit, to znaczy przypisaną im maksymalną granicę, do której to NFZ płaci za produkt medyczny. Pozostałą część ceny, która stanowi nadwyżkę ponad limit, musisz najczęściej dopłacić ty, jako pacjent.

Przy określaniu limitu bierzemy pod uwagę:

• ceny hurtowe produktów z danej grupy,
• wielkość obrotu rynkowego dla poszczególnych produktów w grupie.

Ustalenie grup limitowych i wyznaczenie limitu finansowania pozwala:

• utrzymać konkurencyjność,
• stosować zamienniki leków bez szkody dla prowadzonej terapii (tzw. substytucja).

Poziomy odpłatności

Poziom odpłatności to próg, do którego NFZ zapłaci za kupowany przez ciebie produkt medyczny. Dla różnych produktów określa się różne poziomy odpłatności, przede wszystkim ze względu na ich cenę, wskazania terapeutyczne oraz liczbę osób, które chorują na dane schorzenie.

Produkt medyczny możesz otrzymać:

1. Bezpłatnie do limitu finansowania

• w przypadku leków i wyrobów medycznych, których skuteczność jest udowodniona w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwojowego, choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programu lekowego.

2. Za opłatą ryczałtową

• w przypadku produktów medycznych, które:
  • trzeba stosować dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 30% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni – jeśli pacjent przy opłaceniu 50% limitu finansowania, musiałby zapłacić więcej niż 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę;
  • przed wejściem w życie ustawy o refundacji były wydawane za opłatą ryczałtową, o ile trzeba je stosować dłużej niż 30 dni.

3. Za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania

w przypadku produktów medycznych, które trzeba stosować nie dłużej niż 30 dni.

4. Za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania

• w przypadku produktów medycznych, które nie zostały zakwalifikowane do pozostałych grup odpłatności.

Jeżeli cena produktu medycznego jest wyższa, niż limit finansowania, wyliczenie ceny produktu kupowanego w aptece powinno wyglądać następująco: