Transgraniczna opieka zdrowotna

Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (termin transpozycji 25 października 2013 r.)

Podstawowe pojęcia

Transgraniczna opieka zdrowotna oznacza opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia.

Opieka zdrowotna oznacza usługi zdrowotne świadczone przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych.

Państwo członkowskie ubezpieczenia oznacza państwo członkowskie, które jest właściwe do udzielenia ubezpieczonemu uprzedniej zgody na właściwe leczenie w innym państwie członkowskim.

Cel dyrektywy

ustanowienie zasad ułatwiających dostęp pacjentów do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej,
zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości poprzez ustanowienie ram prawnych określających korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwach członkowskich niż państwo członkowskie ubezpieczenia, z możliwością zwrotu kosztów tych świadczeń,
promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej.

Dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej nie ma zastosowania do:

a) świadczeń w dziedzinie opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;

b) przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów;

c) programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym mających na celu wyłącznie ochronę zdrowia ludności na terytorium danego państwa członkowskiego i objętych szczegółowymi środkami planistycznymi i wykonawczymi.

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej:

Przepisy dyrektywy dają pacjentowi, podlegającemu systemowi ubezpieczenia zdrowotnego w państwie członkowskim Unii Europejskiej, możliwość korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz możliwość zwrotu poniesionych kosztów tych świadczeń.

Państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. W przypadku, gdy krajem ubezpieczenia jest Polska, dotyczy to świadczeń, które są świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych.

Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

W przypadku, gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości.

Państwo członkowskie ubezpieczenia może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby niepełnosprawne podczas otrzymywania trans granicznej opieki zdrowotnej ze względu na jedną lub więcej niepełnosprawności, zgodnie z przepisami krajowymi oraz pod warunkiem, że istnieje wystarczająca dokumentacja określająca te koszty.

Oznacza to, że pacjent korzystający ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej będzie mógł otrzymać zwrot poniesionych kosztów według stawek stosowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia bez potrzeby występowania do tej instytucji o wydanie uprzedniej zgody na skorzystanie z tych świadczeń.

Uzależnienie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej od uzyskania przez pacjenta uprzedniej zgody może dotyczyć wyłącznie świadczeń:

które wiążą się z planowaniem w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym konieczności kontroli kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich oraz:
1. obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc,
  lub
2. występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;
obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa;
jest udzielane przez świadczeniodawcę, który w poszczególnych przypadkach może budzić poważne wątpliwości związane z jakością lub bezpieczeństwem opieki.

Jednocześnie odmowa wydania uprzedniej zgody na uzyskanie świadczeń w innym państwie Unii Europejskiej może nastąpić tylko z następujących przyczyn:

a) w świetle oceny klinicznej istnieje dostateczna pewność, że bezpieczeństwo pacjenta będzie narażone na ryzyko, którego nie można zaakceptować, biorąc pod uwagę potencjalne korzyści dla pacjenta wynikające z planowanej transgranicznej opieki zdrowotnej;

b) istnieje dostateczna pewność, że społeczeństwo zostanie narażone na znaczne zagrożenie bezpieczeństwa w wyniku świadczenia danego rodzaju transgranicznej opieki zdrowotnej;

c) dany rodzaj opieki zdrowotnej jest udzielany przez świadczeniodawcę, który budzi poważne i szczególne wątpliwości związane z poszanowaniem norm i wytycznych dotyczących jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów;

d) opieka zdrowotna może być świadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby każdego zainteresowanego pacjenta.

Państwo członkowskie ubezpieczenia podaje do publicznej wiadomości, jaki rodzaj opieki zdrowotnej do celów niniejszej dyrektywy podlega obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody, a także wszelkie istotne informacje dotyczące systemu uprzedniej zgody.

Krajowe punkty kontaktowe ds. transgranicznej opieki zdrowotnej:

Każde państwo członkowskie Unii Europejskiej powołuje co najmniej jeden krajowy punkt do spraw transgraniczej opieki zdrowotnej.
Zadania krajowych punktów kontaktowych udzielają pacjentom informacji:

o świadczeniodawcach, w tym informacji o uprawnieniach konkretnego świadczeniodawcy do udzielania usług lub o jakichkolwiek ograniczeniach nałożonych na jego praktykę;
o normach i wytycznych dotyczących jakości i bezpieczeństwa określonymi przez państwo członkowskie leczenia, w tym rozwiązań w zakresie nadzoru nad świadczeniodawcami i ich oceny, informacje o tym, którzy świadczeniodawcy podlegają tym normom i wytycznym oraz informacje na temat dostępności szpitali dla osób niepełnosprawnych;
o prawach pacjentów, procedurach reklamacyjnych oraz mechanizmach dochodzenia środków naprawczych, zgodnie z prawodawstwem tego państwa członkowskiego, jak również o istniejących możliwościach prawnych i administracyjnych rozstrzygania sporów, w tym w przypadku szkody powstałej w związku ze świadczeniem transgranicznej opieki zdrowotnej;
o prawach i uprawnieniach pacjentów w odniesieniu do uzyskiwania transgraniczej opieki zdrowotnej, procedurach uzyskiwania dostępu do tych uprawnień i sposobu ich określania, warunkach zwrotu kosztów transgraniczej opieki zdrowotnej, procedurach odwoławczych i zadośćuczynienia, w przypadku gdy pacjenci uważają że ich prawa nie są respektowane.

Powyższych informacji pacjentom, dla których krajem ubezpieczenia jest Polska, będą udzielały wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia.