Rzecznik
Praw Pacjenta

Zgodnie z ustawą, Rzecznik Praw Pacjenta udostępnia wzór wniosku o przyznanie świadczenia z Funduszu Kompensacyjnego Badań Klinicznych. Wzór ten można wykorzystać do złożenia wniosku w postaci papierowej albo elektronicznej. Zachęcamy do skorzystania z tego wzoru – znajdziesz go na dole strony. Zamieszczamy tam również przykład wypełnienia wniosku.

Jak z skorzystać ze wzoru wniosku?

• wydrukuj, a następnie wypełnij i podpisz wniosek odręcznie, po czym wyślij pocztą tradycyjną;

lub

• zapisz wniosek na dysku i wypełnij na komputerze, a następnie wydrukuj, podpisz odręcznie i wyślij pocztą tradycyjną;

lub

• zapisz wniosek na dysku i wypełnij na komputerze, a następnie opatrz podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem osobistym, po czym prześlij za pomocą platformy ePUAP lub pocztą elektroniczną.

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego można złożyć:

• pisemnie, przesyłając go na nasz adres (Rzecznik Praw Pacjenta, ul. Płocka 11/13, 01-231 Warszawa) lub składając osobiście;
• elektronicznie, za pomocą platformy ePUAP (adres skrzynki ePUAP: /RzPP/skrytka) lub na adres: kancelaria@rpp.gov.pl

Pamiętaj! Wniosek złożony w postaci elektronicznej należy podpisać podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym. Jeśli wniosek nie będzie zawierał właściwego podpisu, Rzecznik wezwie do uzupełnienia tego braku.

Na dole strony znajdziesz instrukcję podpisywania dokumentów przesyłanych w postaci elektronicznej. Jeśli zależy Ci na najwyższym poziomie bezpieczeństwa Twoich danych, wniosek wysyłany mailem możesz opatrzyć hasłem, które podasz nam innym kanałem komunikacji, np. telefonicznie.

Nie zapomnij dołączyć do wniosku wymaganych dokumentów (ich lista znajduje się w treści formularza wniosku, jest też wymieniona poniżej). Wielkość wszystkich załączników przesyłanych w formie elektronicznej nie powinna przekraczać 25 MB.

Jeżeli nie będziesz korzystał ze wzoru wniosku, pamiętaj o zawarciu we wniosku wszystkich informacji wymaganych przez ustawę. Na dole stronę zamieściliśmy informację w tym zakresie.

Jeśli wniosek będzie niekompletny, Rzecznik wezwie Cię do uzupełnienia braków w terminie 30 dni.

Opłata za złożenie wniosku

Złożenie wniosku o przyznanie świadczenia z Funduszu Kompensacyjnego Badań Klinicznych podlega opłacie w wysokości 335 zł. Opłatę uiszcza się na rachunek bankowy Funduszu Kompensacyjnego Badań Klinicznych prowadzony w Banku Gospodarstwa Krajowego.

Opłata od wniosku podlega zwrotowi w razie przyznania świadczenia kompensacyjnego. Jeśli Rzecznik pozostawi wniosek bez rozpoznania lub odmówi wszczęcia postępowania, również zwróci opłatę. Natomiast w razie wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia, opłata nie zostanie zwrócona. 

 

 

Dane do przelewu
Odbiorca: Fundusz Kompensacyjny Badań Klinicznych
Numer rachunku: 18 1130 1017 0020 1591 5120 0002
Tytuł przelewu: opłata od wniosku FKBK, imię i nazwisko wnioskodawcy
Kwota: 335 zł

18 1130 1017 0020 1591 5120 0002

 

Zwolnienie z opłaty

Rzecznik może zwolnić od opłaty osobę składającą wniosek. Możesz zatem wraz z wniesieniem wniosku zwrócić się do Rzecznika o zwolnienie od opłaty, wskazując na swoją trudną sytuację finansową. Powinieneś jednak wykazać taką okoliczność, np. zaświadczeniem o wysokości emerytury lub renty czy o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. Zwolnienie następuje na podstawie analizy przesłanych dokumentów. 

 

Przed złożeniem wniosku warto wykonać krótki test

Przed złożeniem wniosku sprawdź, czy spełniasz przesłanki do uzyskania świadczenia. Możesz wykonać krótki test, składający się z kilku pytań – dzięki temu otrzymasz informację czy w Twojej sprawie możliwe jest ubieganie się o przyznanie świadczenia. PRZEJDŹ DO TESTU SPRAWDZAJĄCEGO CZY MASZ PRAWO DO ODSZKODOWANIA.