Rzecznik
Praw Pacjenta

Rzecznik Praw Pacjenta udostępnia wzór wniosku o przyznanie świadczenia z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Wzór ten można wykorzystać do złożenia wniosku w postaci papierowej albo elektronicznej. Zachęcamy do skorzystania z tego wzoru – znajdziesz go na dole strony. Zamieszczamy tam również przykład wypełnienia wniosku.

Jak skorzystać ze wzoru wniosku

• wydrukuj, a następnie wypełnij i podpisz wniosek odręcznie, po czym wyślij pocztą tradycyjną;

lub

• wniosek zapisz na dysku i wypełnij na komputerze, a następnie wydrukuj, podpisz odręcznie i wyślij pocztą tradycyjną;

lub

• wniosek zapisz na dysku i wypełnij na komputerze, a następnie opatrz podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem osobistym, po czym prześlij za pomocą platformy ePUAP lub na adres do e-Doręczeń.

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego można złożyć:

• pisemnie, przesyłając go adres Rzecznika Praw Pacjenta (ul. Płocka 11/13, 01-231 Warszawa) lub składając osobiście;
• elektronicznie, za pomocą platformy ePUAP (adres skrzynki ePUAP Rzecznika: /RzPP/skrytka) lub na adres Rzecznika Praw Pacjenta do doręczeń elektronicznych (e-Doręczenia zostaną wdrożone do 10 grudnia 2023 roku).

Pamiętaj! Wniosek złożony w postaci elektronicznej należy podpisać podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym. Jeśli wniosek nie będzie zawierał właściwego podpisu, Rzecznik wezwie do uzupełnienia tego braku. Na dole strony znajdziesz instrukcję podpisywania dokumentów przesyłanych w postaci elektronicznej.

Nie zapomnij dołączyć do wniosku wymaganych dokumentów (ich lista znajduje się w treści formularza wniosku, jest też wymieniona poniżej). Wielkość wszystkich załączników przesyłanych w formie elektronicznej nie powinna przekraczać 25 MB.

Jeżeli nie będziesz korzystał ze wzoru wniosku, pamiętaj o zawarciu we wniosku wszystkich informacji wymaganych przez ustawę. Na dole stronę zamieściliśmy informację w tym zakresie.

Jeśli wniosek będzie niekompletny, Rzecznik wezwie Cię do uzupełnienia braków w terminie 30 dni.

Opłata za złożenie wniosku

Złożenie wniosku o przyznanie świadczenia podlega opłacie w wysokości 335 zł. Opłatę uiszcza się na rachunek bankowy Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, prowadzony w Banku Gospodarstwa Krajowego:

Dane do przelewu
Odbiorca: Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych
Numer rachunku: 88 1130 1017 0020 1591 5120 0003
Tytuł przelewu: opłata od wniosku FKZM, imię i nazwisko wnioskodawcy
Kwota: 335 zł

Jeśli wraz z wnioskiem nie przedstawisz potwierdzenia dokonania opłaty, Rzecznik wezwie Cię do uzupełnienia tego braku w terminie 30 dni. Nieopłacenie wniosku w tym terminie spowoduje, że wniosek nie zostanie rozpatrzony.
Opłata od wniosku podlega zwrotowi w razie przyznania świadczenia kompensacyjnego i wydania decyzji o przyznaniu świadczenia. Jeśli Rzecznik pozostawi wniosek bez rozpoznania lub odmówi wszczęcia postępowania, również zwróci opłatę. Natomiast w razie wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia, opłata nie zostanie zwrócona. 

Zwolnienie z opłaty

Rzecznik może zwolnić od opłaty osobę składającą wniosek. W związku z tym, w momencie składania wniosku, możesz zwrócić się do Rzecznika o zwolnienie z opłaty, wskazując swoją trudną sytuację finansową. Powinieneś jednak przedstawić odpowiednie dokumenty potwierdzające tę sytuację, na przykład zaświadczenie o wysokości emerytury lub renty czy o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. Zwolnienie następuje na podstawie analizy przesłanych dokumentów. 

Przed złożeniem wniosku warto wykonać krótki test

Przed złożeniem wniosku sprawdź czy spełniasz przesłanki do uzyskania świadczenia. Możesz wykonać krótki test, składający się z kilku pytań – dzięki temu otrzymasz informację czy w Twojej sprawie możliwe jest ubieganie się o przyznanie świadczenia. PRZEJDŹ DO TESTU SPRAWDZAJĄCEGO CZY MASZ PRAWO DO ODSZKODOWANIA.