Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi

Adres Urzędu

Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź

e-mail: kancelaria@lodz.uw.gov.pl

Instrukcja wypełniania wniosku

Wypełnij ten wniosek jeśli potrzebujesz zapewnienia przez Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi dostępności cyfrowej strony internetowej prowadzonej przez Urząd lub strony Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu.

1. Wydrukuj i wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI, wyraźnym pismem lub wypełnij go w wersji elektronicznej. Pola obowiązkowe są zaznaczone *.
2. We wniosku koniecznie podaj adres pocztowy albo inne dane – w zależności od sposobu w jaki chcesz się z nami kontaktować.
3. Jeśli potrzebujesz pomocy – zadzwoń do koordynatora ds. dostępności w Urzędzie, telefon 42 664 20 31.

Twoje dane kontaktowe (uzupełnić pola zależnie od wybranego sposobu kontaktu)

Imię:*

Nazwisko:*

Ulica, numer domu i lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Adres skrytki ePUAP:

Zakres wniosku

1. Proszę o zapewnienie dostępności strony internetowej lub jej elementu:*

Podaj adres (link) do strony internetowej Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi lub Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu (w skrócie BIP) lub wskaż element, który jest dla Ciebie niedostępny.
 

2. Sposób kontaktu:*

Zaznacz w jaki sposób chcesz się z nami kontaktować.

Pamiętaj, żeby wpisać na początku wniosku, dane umożliwiające wybrany przez Ciebie sposób kontaktu.

☐Listownie, na adres wskazany we wniosku

☐Elektronicznie, na adres e-mail

☐Elektronicznie, poprzez konto ePUAP

☐Inny, napisz jaki:
 

3. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:

Wypełnij jeśli chcesz, żeby Urząd zapewnił dostępność w preferowany przez Ciebie sposób.

 

4. Data i podpis:

Data:

Podpis:
 

5. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

1. Administratorem danych osobowych jest Wojewoda Łódzki. Siedzibą Wojewody Łódzkiego jest Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź. Kontakt jest możliwy za pomocą telefonu: /42/ 664-10-00; adresu e-mail: kancelaria@lodz.uw.gov.pl; skrytki ePUAP: /lodzuw/skrytka.
2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych poprzez adres e-mail: iod@lodz.uw.gov.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności w związku z art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o  dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych oraz do celów archiwalnych.
4. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na  podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia.
5. Dane te nie będą przetwarzane w sposób automatyczny (w tym w formie profilowania), transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania, o którym mowa w pkt 3, a następnie będą przechowywane w celach archiwalnych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu.
8. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.