Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Krakowie

Co to jest grypa?

Grypa jest ostrą chorobą zakaźną, wywoływaną przez wirusy grypy. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, a czasami także przez kontakt ze skażoną powierzchnią.

Wirusy grypy atakują komórki nabłonka dróg oddechowych, w których namnażają się. W konsekwencji powodują martwicę tychże komórek, co z kolei otwiera drogę patogenom bakteryjnym.

Okres wylęgania wynosi 1-4 dni (średnio 1-2 dni). Osoba zakażona może stanowić zagrożenie dla innych osób zanim jeszcze pojawią się objawy choroby, tj.:

• zakażony dorosły może być źródłem zakażenia dla innych począwszy od dnia poprzedzającego wystąpienie objawów chorobowych do ok. 5-7 dni po ich wystąpieniu,
• zakażone dziecko może być źródłem zakażenia dla innych do 3 tygodni, przy czym u małych dzieci również przez okres do 6 dni zanim wystąpią objawy,
• zakażony z ciężkim niedoborem odporności może być źródłem zakażenia dla innych przez wiele tygodni lub miesięcy.

Wyróżnia się typy wirusów grypy: A, B, C i D. Ponadto typ A dzieli się na podtypy A/H1N1/, A/H3N2/, A/H2N2/ i inne podtypy.

Od  sezonu epidemicznego 2009/2010 w Polsce  potwierdzamy zachorowania wywołane zakażeniem spowodowanym przez wirus grypy podtypu: A/H1N1/, A/H1N1/pdm09, A/H3N2/ i typ B. Od sezonu epidemicznego 2010/2011 potwierdzamy również infekcje wywołaną różnymi wariantami mieszanego zakażenia tzw. koinfekcje nie tylko dwóch różnych szczepów wirusa grypy, ale również wirusa grypy z wirusami grypopodobnymi. Zakażenia wirusami grypy typu C mają zwykle charakter bezobjawowy, natomiast wirus grypy typu D wywołuje zakażenia u bydła.

Grypa jest jedną z najczęściej występujących wirusowych chorób zakaźnych i istotną przyczyną zachorowań oraz zgonów w wielu regionach świata, także w Polsce. Według szacunków World Health Organization (WHO) co roku na grypę i zakażenia wirusami grypopodobnymi choruje od 330 mln do 1,575 mld ludzi, 3-5 mln osób cierpi z powodu jej ostrych objawów, umiera od 500 tys. do miliona osób.

Grypa od zawsze towarzyszyła człowiekowi. Jej cechami charakterystycznymi są: duża zakaźność, mutacja wirusa, częste poważne komplikacje pogrypowe.

W XX wieku przez świat przeszły 3 pandemie grypy. Najgroźniejsza w swoich skutkach była pandemia zwana „hiszpanką” z lat 1918-1919, wywołana przez wirus podtypu A(H1N1), podczas której zmarło około 100 mln osób.

Następna pandemia, tzw. pandemia azjatycka, w roku 1957 spowodowana była przez wirus podtypu A(H2N2). W jej wyniku zmarło około 1 mln osób. Tak niewielka liczba zgonów nie dziwi ze względu na fakt, że osoby, które przeżyły „hiszpankę” chętnie korzystały ze szczepień przeciwko grypie, choć ówczesne szczepionki nie były tak doskonałe jak obecne.

Trzecia pandemia w historii to rok 1968 i tzw. pandemia „ery Hongkongu”, wywołana przez wirus grypy podtypu A(H3N2), która spowodowała około 700 000 zgonów.
W samej tylko Polsce w 1971 r. pandemia ta była przyczyną 5 940 zgonów. Od tej pory w populacji krążą wszystkie możliwe typy wirusa grypy, tj. A(H1N1), A(H3N2), B oraz w mniejszym stopniu A(H2N2).

Należy też wspomnieć, że niektórzy uczeni mówią również o czwartej pandemii grypy, tzw. pandemii rosyjskiej z 1977 r., wywołanej wirusem grypy A(H1N1).

Obecnie świat stoi przed realna groźbą wybuchu kolejnej pandemii grypy. Świadczą o tym regularnie odnotowywane, począwszy od 1997 r., zakażenia ludzi wysoce patogennymi wirusami grypy, które dotąd występowały tylko i wyłącznie u ptaków, takimi jak A(H5N1), czy A(H7N7). Przypadki takie miały miejsce w 1997 r. i następnie w latach 2003-2007. Zakażenia te spowodowały od 1997 r. do 6 czerwca 2007 r. łącznie 199 zgonów w rożnych krajach świata. Warta wspomnienia jest również pandemia tzw. „świńskiej grypy” A(H1N1)v, którą odnotowano w 2009r. Ponadto, odnotowuje się także zakażenia ludzi szczepami pochodzenia zwierzęcego o małej patogenności, jak A(H7N2), A(H9N2), czy A(H7N3). W związku z tym światowa Organizacja Zdrowia już w 1999 r. poleciła wszystkim krajom przygotowanie krajowych planów na wypadek wystąpienia pandemii grypy i powołanie krajowych komitetów ds. pandemii grypy.

Szacuje się, że kolejna pandemia grypy może spowodować nawet do 100 mln zgonów, a wirus pandemiczny rozprzestrzeni się na obszar całego świata nawet w ciągu 3 miesięcy.

Epidemiologia

Epidemie grypy występują co sezon, jednak dostępne dane epidemiologiczne uzależnione są od sprawności funkcjonowania nadzoru epidemiologicznego, tj. zgłaszalności przypadków zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę przez lekarzy.

Informacja na temat izolowanych w danym kraju szczepów wirusa grypy ma znaczenie nie tylko dla ustalenia składu szczepionki przeciwko grypie na kolejny sezon epidemiczny, ale także służy przekonaniu oponentów szczepień przeciwko grypie, że skład antygenowy szczepionki jest dobrany właściwie, tj. pokrywa się ze szczepami faktycznie krążącymi i wywołującymi zachorowania na danym terenie.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że grupą, w której regularnie odnotowuje się najwięcej zakażeń i zachorowań na grypę oraz zakażenia grypopodobne są dzieci (25-55% w zależności od sezonu epidemicznego).

Dlatego też Światowa Organizacja Zdrowia oraz Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca szczepienia przeciwko grypie małych dzieci już od 6 m. ż. ze względu na to, iż liczba hospitalizacji dzieci w tym wieku jest większa niż osób po 65 r.

Sezon  grypowy 2018/2019

W Polsce do 15 lutego 2019 r. odnotowano 2 665 494 przypadki zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, a hospitalizacji wymagało aż 9 628 chorych (10,7% więcej niż w analogicznym sezonie roku ubiegłego). Najczęstszą przyczyną skierowania do szpitala były objawy ze strony układu oddechowego, ale byli również pacjenci z dolegliwościami układu krążenia Najgorzej jednak prezentują się statystyki dotyczące zgonów z powodu grypy i jej powikłań. Do 15 lutego 2019 r. odnotowano aż 48 przypadków śmiertelnych. Jest to rekordowa liczba, ponieważ w analogicznym okresie w poprzednich sezonach było to 0 (sezon 2017/18), 12(sezon 2016/17), 8 (sezon 2015/16) oraz 1 osoba śmiertelna (sezon 2014/15).

Gdzie i jak często grypa występuje na świecie?

Grypa powoduje zachorowania o charakterze:

• epidemii, występujących każdego sezonu epidemicznego,
• pandemii, powtarzających się co kilkanaście-kilkadziesiąt lat, które mają zasięg ogólnoświatowy. Wywoływane są przez nowy wariant wirusa grypy o wysokiej patogenności, na który większość populacji nie jest uodporniona, a który z łatwością przenosi się z człowieka na człowieka.

W strefie umiarkowanej półkuli północnej i południowej zachorowania na grypę występują sezonowo w okresie zimy, natomiast w strefie tropikalnej w ciągu całego roku. Według WHO co roku na świecie choruje na grypę około 5 -10% osób dorosłych i 20-30% dzieci. W ciągu roku rejestruje się 3 -5 mln ostrych przypadków choroby, a umiera 250 000 -500 000 osób, w tym 28 000 -111 500 stanowią dzieci poniżej 5 roku życia.

W Europie w sezonie 2016/2017 dominował wirus subtypu A(H3N2), wywołujący zachorowania głównie wśród osób starszych. Było to odmienne w stosunku do sezonu 2015/2016, kiedy dominującym wirusem był subtyp A(H1N1)pdm09, kiedy to 60% zachorowań na grypę potwierdzono w grupie osób w wieku 15-64 lata. W Europie w sezonie 2016/2017 odnotowano 7 400 hospitalizacji z powodu grypy, w tym blisko połowę stanowili pacjenci hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii.

Zachorowania na grypę rejestruje się w każdej grupie wiekowej. Największą zapadalność notuje się zwykle u dzieci i nastolatków, podczas gdy najwięcej zgonów występuje u ludzi starszych. Nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie wirusa grypy ze środowiska ze względu na jej zdolności mutacji czyli zmian oraz, że występuje również u ptaków i wielu ssaków (m.in. świń, koni, norek, waleni a ostatnio potwierdzono również u roślinożernych nietoperzy), które stanowią olbrzymi, niemożliwy do kontrolowania, rezerwuar tych wirusów.

Jak wiele zachorowań na grypę występuje w Polsce?

Zakażenia wirusem grypy występują powszechnie w Polsce przez cały sezon epidemiczny. Zachorowania mają miejsce przede wszystkim w okresie od października do kwietnia. Sezon epidemiczny trwa od października do września następnego roku. Sporadyczne zachorowania mogą też występować w miesiącach letnich z powodu zawleczenia zakażenia z terenu, gdzie aktualnie trwa sezon epidemiczny grypy. I tak np. w sezonie epidemicznym 2015/2016 w Zakładzie Badania Wirusów Grypy, Krajowy Ośrodek ds. Grypy w NIZP-PZH laboratoryjne potwierdzono infekcję grypową u pacjenta dnia 29 lipca 2016 r.

W zależności od sezonu epidemicznego w Polsce rejestruje się od kilkuset tysięcy do kilku milionów zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. Szczyt zachorowań ma miejsce zwykle między styczniem, a marcem.  Dane dotyczące liczby zachorowań na grypę mogą być zaniżone ze względu na niedoskonałości systemu rejestracji przypadków chorób zakaźnych, jak i fakt, że nie każdy chory udaje się do lekarza.
Liczba zgonów w naszym Kraju jest trudna do oszacowania, ale zdecydowanie niedoszacowana. Grypa wielokrotnie nie jest także umieszczana w akcie zgonu jako jego przyczyna, choćby dlatego, że wiele zgonów faktycznie związanych z zakażeniem wirusem grypy następuje w wyniku powikłań, a w akcie zgonu wpisywana jest jednostka chorobowa z jaką pacjent został przyjęty.

OBJAWY KLINICZNE

Opis kliniczny

• obraz kliniczny odpowiadający grypie, np. nagłe wystąpienie choroby, kaszel, gorączka, ból głowy

Rozpoznanie laboratoryjne (kryteria)

• wykrycie w pobranym materiale od pacjenta antygenu wirusa grypy lub RNA specyficznego dla wirusa grypy
• wyizolowanie wirusa grypy
• stwierdzenie odpowiedzi immunologicznej w postaci przeciwciał swoistych dla wirusa grypy A lub B

Klasyfikacja przypadków

• przypadek podejrzany: obraz kliniczny odpowiadający grypie powiązany epidemiologicznie
• przypadek prawdopodobny: nie dotyczy
• przypadek potwierdzony: obraz kliniczny potwierdzony laboratoryjnie

Po okresie inkubacji pojawiają się:

• objawy ogólne- złe samopoczucie (uczucie ogólnego rozbicia), dreszcze, przeczulica skóry, ciepłota ciała powyżej 37,8°C
• objawy ze strony układu oddechowego- surowicza wydzielina z nosa, ból gardła, chrypka, bóle w klatce piersiowej, suchy „szczekający” kaszel prowokujący wymioty
• objawy ze strony innych układów- ból głowy, brak łaknienia, bole mięśniowe, zawroty głowy, biegunka, bóle brzucha, nudności i wymioty, senność lub ospałość (występuje u około 50% dzieci poniżej 4 roku życia, lecz tylko u 10% dzieci w wieku między 5 a 14 rokiem życia).

Objawy żołądkowo-jelitowe, głównie nudności i wymioty występują z mniejszą częstotliwością u dorosłych, natomiast są bardzo częste u dzieci.

Kliniczny przebieg choroby wywołanej wirusem grypy zależy od właściwości wirusa, wieku pacjenta, statusu immunologicznego, palenia tytoniu, współistnienia chorób (np. serca i płuc), wydolności nerek, immunosupresji, ciąży, stanu odżywienia itp. Powikłania pogrypowe niejednokrotnie uwidaczniają się dopiero po pewnym czasie od przebytej infekcji.

Jak odróżnić grypę od przeziębienia?

OBJAWY	PRZEZIĘBIENIE	GRYPA
Gorączka	rzadko	wysoka
Ból głowy	rzadko	często
Bóle mięśniowo-stawowe	rzadko, łagodne	często, b. dokuczliwe
Zmęczenie i osłabienie	łagodne	często długotrwałe
Krańcowe wyczerpanie	nigdy	często
Katar	często	często o małym nasileniu
Kaszel	łagodny	łagodny, często towarzyszy ból gardła

Leczenie niepowikłanych przypadków grypy

Leczenie objawowe grypy ma na celu złagodzenie przykrych objawów towarzyszących stanowi zapalnemu dróg oddechowych, a przede wszystkim bólu
i gorączki, ale także obturacji wynikłej z obrzęku śluzówki i zalegania gęstej wydzieliny.

Największe znaczenie w leczeniu objawowym ma odpowiednia pielęgnacja chorego.

• zastosowanie mają zabiegi pielęgnacyjne polegające na zmniejszeniu obrzęku

i przekrwienia, a więc:

• ekspozycja na wilgotne, chłodne powietrze
• leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (u dzieci i młodzieży do 18 rż. nie należy podawać kwasu acetylosalicylowego ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a) oraz leki obkurczające naczynia, zmniejszające wydzielanie i łagodzące kaszel
• zapewnienie dostatecznego nawodnienia organizmu
• stosowanie leków mukolitycznych i mukokinetycznych, a także wykrztuśnych
• odpoczynek z dużą ilością snu i maksymalnym ograniczeniem aktywności fizycznej
• lekkostrawna dieta
• stosowanie preparatów witaminowych – głównie witaminę C i E, a także rutynę i preparaty wapnia, które zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych.

Ścisłej obserwacji wymagają jednak

• małe dzieci, u których układ odpornościowy do 12. roku życia jest jeszcze niedojrzały
• osoby w wieku podeszłym

Leki przeciwwirusowe według aktualnych wskazań.

POWIKŁANIA

Skutki powikłań pogrypowych występują niejednokrotnie już po paru dniach lub paru tygodniach od zakażenia i rejestrowane są w trakcie sezonu epidemicznego lub bezpośrednio po sezonie. Stwierdzono, iż wszystkie ludzkie wirusy grypy mogą być odpowiedzialne za wymienione poniżej powikłania pogrypowe.

Najczęściej rozpoznawane są powikłania pogrypowe ze strony układu oddechowego jako:

• grypowe zapalenie płuc i oskrzeli,
• zapalenie oskrzelików u niemowląt i u dzieci,
• wtórne bakteryjne zapalenie płuc
• zaostrzenia przebiegu astmy,
• zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Powikłania ze strony innych układów:

• odrzucenie przeszczepionego narządu !!!
• zapalenie ucha środkowego,
• zapalenie mięśnia serca i osierdzia,
• zespół wstrząsu toksycznego,
• zapalenie mięśni i mioglobinuria, mogąca prowadzić do niewydolności nerek,
• pogrypowe kłębuszkowe zapalenie nerek, nasilenie objawów przewlekłej niewydolności nerek.

Powikłania neurologiczne:

• nasilenie częstości napadów padaczkowych, choroby naczyniowe mózgu
• toksyczna encefalopatia, poinfekcyjne zapalenie mózgu i opon mózgowych,
• zwiększenie liczby przypadków choroby Parkinsona,
• zespół Reye’a,
• wylewy podpajęczynówkowe
• śpiączkowe zapalenie mózgu

Powikłania psychiatryczne:

• ostre psychozy, niektóre ze słuchowymi lub wzrokowymi halucynacjami,
• schizofrenia

U dzieci obserwuje się ponadto powikłania pogrypowe, takie jak:

• dysfunkcja receptora słuchowego, częściowa utrata słuchu, a nawet głuchota,
• zaostrzenie przebiegu astmy i mukowiscydozy,
• bóle brzucha, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, biegunka, wymioty, niejednokrotnie imitujące zapalenie wyrostka robaczkowego,
• bóle mięśniowe, zapalenie mięśni,
• powikłania neurologiczne, w tym zespół Guillain-Barré, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu i opon mózgowych.

Dlaczego warto się szczepić przeciw grypie?

Szczepienia przeciw grypie są najskuteczniejszą i najtańszą strategią zapobiegania grypie. Szczepienia zapobiegają zachorowaniom w grupie 70-90% zdrowych osób poniżej 65 roku życia. Skuteczność szczepionki zależy od sezonu grypowego.

Szczepienia przeciw grypie chronią przed powikłaniami pogrypowymi, które mogą pozostawić zdrowotne konsekwencje do końca życia np. konieczność przejścia na rentę inwalidzką, a nawet zakończyć się zgonem z powodu zaostrzenia istniejących lub pojawienia się nowych chorób przewlekłych, szczególnie ze strony układu oddechowego, krążenia, nefrologiczne, neurologiczne, ze strony ośrodkowego układu nerwowego, schorzenia naczyniowe mózgu, psychiatryczne, poronienia, jak również zakończyć się zgonem ciężarnej kobiety. Powikłania pogrypowe mogą dotknąć wszystkich bez względu na wiek.

Zgodnie z zaleceniami WHO, Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) i wielu towarzystwa naukowych szczepienie przeciw grypie powinno obejmować  zdrowe dzieci  w wieku przedszkolnym, szkolnym, osoby starsze, pacjentów z grup podwyższonego ryzyka bez względu na wiek, kobiety w ciąży oraz pracowników ważnych służb społecznych. Należy pamiętać o szczepieniu dzieci, szczególnie w wieku przedszkolnym i szkolnym, ponieważ odgrywają bardzo ważną rolę w rozprzestrzenianiu wirusa grypy. Szczepienie to zapewnia ochronę im samym oraz pośrednio chroni osoby starsze, jak również i pacjentów z grup podwyższonego ryzyka.

Szczepienie przeciw grypie starszych pacjentów z przewlekłą chorobą płuc obniża o ponad 50% liczbę przyjęć do szpitala z powodu zapalenia płuc i grypy, oraz liczbę powikłań pogrypowych i o 70% zgonów z różnych przyczyn.

Szczepienie jest ważne ze względu na sytuację epidemiologiczną. Co sezon epidemiczny odnotowujemy kilka milionów przypadków zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę i kilka tysięcy hospitalizacji. Należy pamiętać także o społecznych i ekonomicznych kosztach zachorowań i powikłań pogrypowych. Szczepionka przeciw grypie to koszt około 30 zł w zależności od apteki. Należy mieć świadomość, że przeciwzapalne leki kupowane bez recepty (OTC) jedynie zmniejszają  nasilenie objawów, ale nie mają wpływu na wirusa grypy. W żadnym przypadku preparaty OTC nie stosuje się w profilaktyce grypy. Jedynymi lekami antygrypowymi nowej generacji dostępnymi w Polsce są inhibitory neuraminidazy przeznaczone do leczenia grypy, ale o zastosowaniu ich decyduje lekarz. Nie zastępują szczepień, ale są pomocne w leczeniu grypy, jak również jest zalecane ich przyjmowanie przez osoby, które miały kontakt z osobą zakażoną.

Stanowisko Zgromadzenia Ogólnego  Polskiej Akademii Nauk (PAN) z dnia 16 czerwca 2016 r. dotyczące przestrzegania zaleceń szczepień przeciw grypie oraz przestrzegania aktualnego Programu Szczepień Ochronnych (PSO) 
(ACADEMIA, Wydanie specjalne  1/2/2016 ).

Kto powinien zostać zaszczepiony przeciw grypie?

Szczepienie przeciw grypie zalecane jest:

Ze wskazań klinicznych i indywidualnych:  

• osobom po transplantacji narządów,
• przewlekle chorym: dzieciom (od ukończenia 6 miesiąca życia) i dorosłym,
• osobom w stanach obniżonej odporności (w tym pacjentom po przeszczepie tkanek) i chorym na nowotwory układu krwiotwórczego,
• dzieciom z grup ryzyka od ukończenia 6 miesiąca życia do 18 roku życia,
• dzieciom z wadami wrodzonymi serca zwłaszcza sinicznymi, z niewydolnością serca, z nadciśnieniem płucnym,
• kobietom w ciąży lub planującym ciążę.

Ze wskazań epidemiologicznych:

Wszystkim osobom od ukończenia 6 m.ż., a w szczególności:

• zdrowym dzieciom w wieku od ukończenia 6 m.ż. do 18 r.ż. (ze szczególnym uwzględnieniem dzieci do 60 m.ż.),
• osobom w wieku powyżej 55 lat,
• osobom mającym bliski kontakt zawodowy lub rodzinny z dziećmi w wieku do ukończenia 6 m.ż. oraz z osobami w wieku podeszłym lub przewlekle chorymi,
• pracownikom ochrony zdrowia (personel medyczny, niezależnie od posiadanej specjalizacji oraz personel administracyjny), szkół, handlu, transportu, funkcjonariuszom publicznym, w szczególności: policja, wojsko, straż graniczna, straż pożarna),
• pensjonariuszom domu spokojnej starości, domów pomocy społecznej oraz innych placówek zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekłe chorym lub osobom w podeszłym wieku.

Kiedy najlepiej zaszczepić się przeciw grypie?

WHO informuje, że nie ma terminów wskazujących do kiedy możemy się szczepić, jednak zwłaszcza osoby z grup podwyższonego ryzyka powinny się zaszczepić przed sezonem grypowym, jak tyko szczepionka jest dostępna w aptece. Ponadto osoby nie zaszczepione mogą zaszczepić się zgodnie z informacją WHO, nawet wtedy gdy stwierdzamy wzrost zachorowań na grypę.

W Polsce szczyt zachorowań na grypę przypada między styczniem, a marcem. Na szczepienie nie jest za późno nawet w marcu.

Bibliografia:

1. Brydak L. Znaczenie zakażeń wirusem grypy w populacji polskiej.Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med., 2013; Vol. 19, No. 1
2. Brydak L., Romanowska M., Radzikowski A. Steciwko A., Polskie Standardy profilaktyki i leczenia grypy. Rekomenduje Krakowy Ośrodek ds. Grypy, PZH Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej Wydanie III uaktualnione i rozszerzone. Warszawa 2007
3. Van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine. 2003 May 1;21(16):1780-5
4. Jefferson T., Smith S., Demicheli A., Harnden A., Rivetti C. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. The Lancet, 2005; 365: 773-780.
5. http://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/grypa/3/
6. http://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/grypa/3/#gdzie-i-jak-czesto-grypa-wystepuje-na-swiecie
7. http://opzg.pl/aktualnosci/kolejne-25-zgonow-z-powodu-grypy/112

Opracowała: mgr Magdalena Wszołek, mgr Martyna Rajska