Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Warszawie

Zarażenia Toxoplasma gondii występują na całym świecie a toksoplazmoza należy do najbardziej pospolitych chorób człowieka. Szacuje się, że w USA ponad 60 milionów ludzi zostało zarażonych tym pasożytem. Badania serologiczne przeciwciał swoistych dla tego pasożyta w klasie Ig G, świadczące o przebytym zarażeniu, wykonywane w różnych krajach świata wskazują, że na toksoplazmozę chorowało ok. 46% ludzi w Tanzanii, 24% w Nigerii, 12,3% w Chinach, 47% w obszarach wiejskich we Francji (1). W Polsce wartości te kształtują się na poziomie 25 – 70% (5). Szacuje się, że w USA powoli zmniejsza się liczba osób zarażonych T. gondii ale nadal ok. 23 % populacji ludzi w wieku ≥ 12 lat życia ma przeciwciała Ig G świadczące o przebytym zarażeniu tym pasożytem. Rocznie w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej notuje się około 1 milion nowych zarażeń, z czego około 20 000 ma postać oczną a 750 przypadków zachorowań kończy się śmiercią (1). Ryzyko zarażenia i liczba zachorowań wzrasta w krajach rozwijających się oraz położonych w strefie tropikalnej - na niższych wysokościach nad poziomem morza i bliżej strefy równikowej (1,2).

Źródłem zarażenia T. gondii dla człowieka są zwierzęta, głównie kot domowy, koń, krowa, owca, świnia i drób, zaś rezerwuarem w przyrodzie są także gryzonie i wiele innych ssaków oraz ptaków (5).

Człowiek zaraża się najczęściej drogą pokarmową przez spożycie surowego bądź niedogotowanego mięsa zawierającego torbiele (cysty) lub zjedzenie żywności (nieumyte owoce i warzywa) i wody zanieczyszczonej kałem kota, wydalającego oocysty (1,2,5). Transmisja pasożyta na drodze konsumpcji dotyczy przede wszystkim krajów wysokorozwiniętych , natomiast transmisja przez kontakt z kałem ma miejsce głównie w krajach uboższych, zwłaszcza tropikalnych (5).

Oocysty, obecne w kale kotowatych, są odporne na działanie kwasów, zasad i wielu środków dezynfekcyjnych. Przeżywają w temperaturze 21 ° C przez 28 dni, w ciepłej i wilgotnej glebie mogą przetrwać do 18 miesięcy. Są wrażliwe na wysuszenie. W temperaturze + 55 ° C są niszczone po 30 minutach, w temperaturze + 71 ° C po 5 minutach (1, 5). Cysty (torbiele), obecne w mięsie zwierząt ulegają zniszczeniu podczas mrożenia w temperaturze – 20 ° C przez co najmniej 14 dni (1,5).

Zarażenie pasożytem Toxoplasma gondii u kobiety ciężarnej stwarza ryzyko zarażenia płodu. Trofozoity T. gondii krążące we krwi matki przez łożysko przedostają się do płodu. Przeciwciała przeciw pasożytowi wykryto we Francji u 84%, w Niemczech u 32 – 54%, w USA u 27 – 38 % kobiet ciężarnych. W Polsce częstość występowania przeciwciał u ciężarnych wynosi od 50 – 70% Ryzyko zarażenia płodu toksoplazmą jest związane z okresem ciąży i prawdopodobnie jest spowodowane obniżeniem odporności matki, zwiększeniem przepuszczalności łożyska oraz zjadliwością szczepu Toxoplasma gondii (5, 6). Największe ryzyko transmisji wertykalnej - zarażenia płodu występuje w ciąży powyżej 24 tygodnia ciąży (20 – 80%) i w 36 – 38 tygodniu (90%). W pierwszym trymestrze ciąży ryzyko zarażenia jest znacząco niższe, wynosi 1% poniżej 6. tygodnia ciąży i 4% od 6 – 12. tygodnia ciąży, lecz zarażenia w tym okresie ciąży mają cięższy przebieg (1, 5). Następstwem zarażenia wertykalnego jest toksoplazmoza wrodzona. Częstość tej postaci choroby wynosi 1 – 10/ 10 000 żywych urodzeń w USA , 1/770 żywych urodzeń w Brazylii , 1/3 000 żywych urodzeń we Francji . W Holandii rocznie rejestruje się około 620 osób niepełnosprawnych z powodu chorób siatkówki i wad wrodzonych wywołanych zarażeniem Toxoplasma gondii (1). Zapadalność na toksoplazmozę wrodzoną w Europie wynosi średnio 1 - 2 przypadki na 1000 żywych urodzeń rocznie. W Polsce na 400 tysięcy żywych urodzeń w ciągu roku powinno więc być rejestrowanych ok. 400 - 800 przypadków toksoplazmozy wrodzonej. W naszym kraju dane dotyczące występowania wrodzonej toksoplazmozy oceniane są głównie na podstawie zgłaszania ciężkich przypadków objawowych oraz zgonów z powodu toksoplazmozy u noworodków i niemowląt (6). W roku 2010 w Polsce zarejestrowano 7, w roku 2011 – 4 przypadki wrodzonej toksoplazmozy (7).

Możliwe jest również zarażenie podczas przetaczania krwi oraz przeszczepu narządów lub tkanek, ale są to wyjątkowo rzadkie przypadki.

 

Jednokomórkowy pierwotniak Toxoplasma gondii jest pasożytem zarażającym  i namnażającym się w każdym jądrze komórek większości ciepłokrwistych zwierząt, w tym ludzi, a jego cykl życiowy składa się z cyklu płciowego i bezpłciowego.

Rozwój płciowy odbywa się u żywiciela ostatecznego, tj. kota i innych zwierząt z rodziny kotowatych (na przykład rysia, pumy, jaguara). Koty mogą zarazić się pierwotniakiem nie wcześniej niż w 4.tygodniu życia, czyli wówczas gdy zaczynają spożywać pokarm stały (5). Młode koty podatne są na zarażenie różnymi postaciami Toxoplasma gondii (tachyzoitami i bradyzoitami znajdującymi się w cystach tkankowych, głównie mięśniach upolowanych małych zwierząt na przykład gryzoni, ptaków lub sporozoitami (trofozoitami) zawartymi w oocystach obecnych w kale, zanieczyszczającym wodę lub pokarm spożywany przez kota. Jednak najczęściej zarażają się cystami tkankowymi (1, 2, 5). Po spożyciu przez kota pokarmu zawierającego cysty tkankowe lub oocysty, uwolnione w przewodzie pokarmowym trofozoity lub tachyzoity wnikają do komórek nabłonkowych jelita cienkiego, gdzie następuje cykl płciowy i tworzy się zygota z otoczką (oocysta). Nowowytworzone w organizmie kota oocysty uwalniają się do światła jelita, skąd z kałem wydostają się do środowiska zewnętrznego. W ciągu około 2 tygodni kot codziennie wydala z kałem ok. 10 milionów oocyst. Oocysta staje się inwazyjna dopiero po 1–5 dniach przebywania w sprzyjających warunkach wilgotności i temperatury (1, 2, 5).

Rozwój bezpłciowy  odbywa się u żywiciela pośredniego – człowieka i innych ssaków i ptaków. W jelicie cienkim żywiciela następuje uwalnianie postaci inwazyjnych pierwotniaka T. gondii : sporozoitów z oocyst (po zjedzeniu pokarmu zanieczyszczonego kałem kota z oocystami), bradyzoitów z cyst lub tachyzoitów z pseudocyst (po spożyciu zarażonego mięsa zawierającego torbiele). Postacie inwazyjne wnikają następnie do komórek krwi (makrofagi, neutrofile, limfocyty), z którą rozprzestrzeniają się w całym organizmie. W ostrej fazie zarażenia w komórkach powstają ogniska martwiczo – zapalne między innymi w węzłach chłonnych, w mięśniach poprzecznie prążkowanych w tym w mięśniu sercowym oraz w mięśniach gładkich, w gałce ocznej,              w ośrodkowym układzie nerwowym. Proces wnikania inwazyjnych postaci pasożyta do komórek odbywa się przy udziale wytwarzanych przez niego enzymów– lizozymu i hialuronidazy (2, 5, 6) . Wewnątrz komórki żywiciela pasożyt wytwarza wodniczkę, która chroni go przed litycznym działaniem enzymów zawartych w cytoplazmie. Wewnątrz wodniczki następują liczne podziały pasożyta doprowadzające do rozpadu niszczonej komórki i uwolnienia tachyzoitów (trofozoitów) odpowiedzialnych za ostrą fazę zarażenia. Ostry stan zapalny komórki rozwijający się w miejscu uwolnienia tachyzoitów hamuje dalszy wysiew pasożytów (5). Przeciwciała w klasach Ig A, Ig M, Ig E, pojawiające się od drugiego tygodnia trwania zarażenia, są odpowiedzialne za supresję parazytemii, tworzenie cyst (torbieli) oraz ustępowanie ostrego okresu choroby. Trofozoity występujące w cystach nazywa się bradyzoitami ze względu na ich powolne namnażanie (5). Torbiele mogą przetrwać w organizmie żywiciela i lokalizować się w tkankach każdego narządu (6). Ich wymiary wahają się w dużych granicach od 10 do 100 μm (5). Sprawny układ immunologiczny gospodarza utrzymuje infekcję w stanie utajenia. W pewnych warunkach (na przykład zakażenie wirusem HIV) uaktywniony zostaje proces podziałów, bradyzoity niszczą komórkę, w której była zlokalizowana cysta w konsekwencji powodując lokalną lub rozsianą toksoplazmozę (5, 6).

Okres wylęgania choroby wynosi średnio około 7 dni ( 10 – 23 dni po spożyciu niedogotowanego mięsa zawierającego cysty i 5 – 20 dni po spożyciu pożywienia zanieczyszczonego kałem kota zawierającym oocysty) (1, 2, 3). U większości ludzi choroba ma przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Ciężki przebieg choroby i łatwiejsze zarażenie T. gondii jest bardziej prawdopodobne u osób z zaburzeniami układu immunologicznego. U osób wcześniej zarażonych toksoplazmą, pod wpływem świeżego zakażenia HIV następuje szybka reaktywacja zarażenia toksoplazmowego, ostra parazytemia i zarażenie wielonarządowe (1, 5).

Wyróżnia się kilka postaci toksoplazmozy nabytej.

Postać węzłowa cechuje się powiększeniem węzłów chłonnych, głównie okolicy szyi, rzadziej pachowych, bólami mięsni, uczuciem osłabienia. W ostrym okresie choroby mogą występować stany podgorączkowe.

Postać oczna jest rozpoznawana rzadziej niż węzłowa. Obraz zmian klinicznych jest różnorodny i zależy od okresu i aktywności choroby. Zaburzenia widzenia, bóle gałek ocznych, zaczerwienienie i łzawienie oczu są spowodowane zapaleniem siatkówki i naczyniówki. Ta postać toksoplazmozy ma skłonność do nawrotów, jej diagnozowaniem i leczeniem powinni zajmować się wyłącznie okuliści (1, 2).

Postać uogólniona manifestuje się objawami ze strony różnych narządów wewnętrznych jako zapalenia wątroby, zapalenia płuc, zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia, zapalenia mięśni, zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Postać wielonarządowa pojawia się zwłaszcza u osób z upośledzoną odpornością. U chorych na AIDS objawy toksoplazmozy narządowej pojawiają się gdy liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 150/mm ³ (6).

Neurotoksoplazmoza (toksoplazmoza mózgowa) występuje u osób z niedoborami immunologicznymi, objawy są niespecyficzne: stany podgorączkowe, bóle głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia równowagi oraz objawy świadczące o uszkodzeniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (6).

Zarażenie płodu przez T. gondii jest możliwe gdy kobieta będąca w ciąży ulegnie zarażeniu i w wyniku krótkotrwałej, zwykle bezobjawowej parazytemii, pasożyty poprzez łożysko dostaną się do płodu. Tylko u 1 na 5 zarażonych ciężarnych obserwuje się objawy kliniczne w postaci powiększenia węzłów chłonnych, stanów podgorączkowych, złego samopoczucia (6). W wyniku takiego zarażenia rozwija się postać wrodzona. Bardzo rzadko zdarzają się przypadki reaktywacji utajonego zarażenia podczas kolejnych ciąż u kobiety (1,2). Większość autorów stwierdza, że jeśli do zarażenia T. gondii doszło wiele tygodni lub miesięcy przed ciążą i w następstwie tego w surowicy krwi kobiety wytworzyły się swoiste przeciwciała, to mimo nowego zarażenia i obecności pierwotniaka w organizmie matki płód jest zazwyczaj chroniony i nie dochodzi do jego zarażenia (6).

Wrodzona toksoplazmoza rozwija się u płodu gdy zarażenie matki pasożytem miało miejsce niedługo przed poczęciem lub w czasie ciąży oraz gdy nastąpiła reaktywacja starego zarażenia pasożytem podczas immunosupresji, do której doszło podczas ciąży (3,4,5). Ryzyko przeniesienia zarażenia na płód w Europie wynosi 1,6 – 3,5/1000 porodów, ale z tej liczby nie więcej niż 22% zarażonych płodów zachoruje na toksoplazmozę wrodzoną. Ryzyko przeniesienia zarażenia na płód przy zarażeniu matki jest największe pod koniec ciąży (w III trymestrze wynosi ok. 60%, w II trymestrze ok. 30%, w I trymestrze ok. 15%), jednak zarażenie płodu w pierwszym trymestrze ciąży powoduje w ponad 80% przypadków, poronienia, wewnątrzmaciczne obumarcie lub bardzo ciężkie uszkodzenia płodu oraz wady wrodzone i uszkodzenia OUN (1, 2). Większość dzieci zarażonych wewnątrzmacicznie (70–90%) rodzi się nie mając żadnych objawów chorobowych, ale objawy toksoplazmozy wrodzonej ujawniają się stopniowo, nawet w ciągu kilku lat po urodzeniu (1, 2, 4). Objawy wrodzonej toksoplazmozy to zapalenia siatkówki i naczyniówki powodujące ślepotę, uszkodzenia gałki ocznej, wodogłowie lub małogłowie, padaczka, głuchota, niedorozwój umysłowy oraz zwapnienia wewnątrzczaszkowe .

Diagnostyka kliniczna ma zasadnicze znaczenie w postaci ocznej toksoplazmozy zarówno nabytej jak i wrodzonej oraz w przypadkach reaktywacji choroby u osób z obniżoną odpornością.

Diagnostyka laboratoryjna niezbędna jest do rozpoznawania toksoplazmozy nabytej (głównie u kobiet ciężarnych) oraz wrodzonej. Badania laboratoryjne oparte są na badaniach płynów ustrojowych lub tkanek pobranych od pacjenta. Należą do nich przede wszystkim badania serologiczne. Możliwe są także badania histopatologiczne i próby biologiczne polegające na izolowaniu pasożyta z tkanek lub płynów ustrojowych myszy po dootrzewnowym zarażeniu myszy materiałem klinicznym chorego (1,4,5). W zależności od rodzaju podejrzewanego zarażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii do badań laboratoryjnych pobiera się inny materiał kliniczny. Przy podejrzeniu toksoplazmozy nabytej materiałem klinicznym są krew i bioptat węzłów chłonnych, jeśli zarażenie dotyczy osoby z obniżoną odpornością pobiera się krew, szpik, płyn mózgowo – rdzeniowy, popłuczyny oskrzelowo – pęcherzykowe i bioptat tkanki mózgowej. Przy podejrzeniu toksoplazmozy wrodzonej materiałem klinicznym są: płyn owodniowy, krew płodu, łożysko i krew pępowinowa.

Podstawowym celem badań laboratoryjnych jest potwierdzenie lub wykluczenie zarażenia pasożytem T. gondii, określenie czy inwazja jest aktywna i kiedy nastąpiło zarażenie. Uzyskanie tych informacji jest szczególnie ważne dla kobiet przed planowaną ciążą, przed zabiegami transplantacyjnymi, do dalszego postępowania w przypadku zarażenia noworodka oraz w przypadkach klinicznych wskazujących na toksoplazmozę. Określenie czasu zarażenia ma duże znaczenie dla kobiety w ciąży z dodatnim odczynem serologicznym stwierdzonym po raz pierwszy w okresie ciąży. Badania serologiczne są podstawowymi w diagnostyce toksoplazmozy, pod warunkiem, że zostały właściwie dobrane a wyniki prawidłowo zinterpretowane. Należy pamiętać jednak o zawodności tych metod u osób z obniżoną odpornością z powodu chorób lub leczenia immunosupresyjnego lub u noworodków, u których jeszcze nie funkcjonuje ich własny układ odpornościowy (1,5). W wymienionych przypadkach należy bezwzględnie zastosować inne metody do wykrycia pierwotniaka w materiale klinicznym i poszukiwania krążących antygenów (5). Krążący antygen T. gondii wykrywa się w surowicy krwi, płynie mózgowo – rdzeniowym i owodniowym, a także innych płynach ustrojowych w ostrej fazie zarażenia pierwotnego oraz w przypadkach wznowy toksoplazmozy (5).

Badania serologiczne powinno się rozpoczynać testem przeglądowym o odpowiedniej swoistości i czułości na przykład immunofluorescencji pośredniej, aglutynacji bezpośredniej lub immunoenzymatycznym (EIA, ELISA), a dopiero później w przypadku jego pozytywnego wyniku należy prowadzić diagnostykę za pomocą testów rozstrzygających o rozpoznaniu, tj. testów różnicujących klasę wykrywanych przeciwciał (Ig M, Ig G, Ig A), oznaczanie awidności Ig G (moc wiązania antygenu z przeciwciałem), testów wykrywających krążący antygen pasożyta lub jego DNA (PCR).

W postaci ostrej zarażenia wykonuje się przede wszystkim test barwnikowy Sabina – Feldmana lub test immunofluorescencji pośredniej dla wykrycia przeciwciał Ig M i Ig G. Przeciwciała Ig M oraz Ig G wykrywa się w surowicy krwi po upływie 7 – 14 dni od zarażenia (14). Poziom Ig M jest najwyższy w okresie 4–12 tygodni, zaś poziom Ig G w ciągu 4–8 tygodni od infestacji pierwotniakiem T. gondii (1,4).

Miana przeciwciał klasy Ig G niższe niż 8 IU/ml zwykle uznaje się za ujemne, miana między 8 – 300 IU/ml są uznawane za słabo lub średnio dodatnie, miana powyżej 300 IU/ml uznaje się za wysoko dodatnie. Co najmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał Ig G w 2 próbkach surowicy krwi pobranych w odstępie minimum 14 dni, wskazuje na ostre zarażenie (1).

Miano 1:80 lub wyższe dla przeciwciał Ig M potwierdza toksoplazmozę (5).

Rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej u noworodka i niemowlęcia opiera się na wykryciu we krwi (po 10. dniu życia dziecka) swoistych przeciwciał klasy Ig M i Ig A, stwierdzeniu lokalnej produkcji Ig G w ośrodkowym układzie nerwowym innej swoistości przeciwciał matki i dziecka (test ELISA i western – blot). Przeciwciała Ig A i Ig M są szczególnie przydatne w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej, bowiem nie przechodzą one przez łożysko. Wykrycie ich u noworodka potwierdza zarażenie podczas ciąży (5).

U kobiet, zarażonych pierwotniakiem przed zajściem w ciążę, mających poziom przeciwciał Ig G w stężeniu do 300 IU/ml, istnieje ochrona płodu przed inwazją pasożyta (5).

Kryteria serologiczne ostrej inwazji pierwotniaka u kobiety ciężarnej to: obecność w surowicy krwi przeciwciał w klasie Ig M oraz w jednorazowym badaniu wysokie miano Ig G lub obecność przeciwciał Ig M oraz znaczący wzrost miana przeciwciał Ig G wykazany w dwóch badaniach prowadzonych w odstępie 3 – 4 tygodni.

Stwierdzenie wyłącznie obecności Ig M nie jest wystarczające do potwierdzenia aktywnego okresu inwazji, ponieważ przeciwciała te mogą być wykrywane do 18 miesięcy od początku ostrego zarażenia. Brak przeciwciał Ig M zasadniczo wyklucza niedawne zarażenie (1).

W sytuacji stwierdzenia u kobiety ciężarnej obecności Ig M i Ig G, przed włączeniem leczenia przeciwpierwotniakowego należy określić awidność Ig G. Awidność Ig G zwiększa się wraz z czasem trwania zarażenia. U osób z pierwotną inwazją awidność jest niższa od 15% i na tym poziomie utrzymuje się przez ok. 5 - 7 miesięcy od zarażenia. Awidność > 30% wskazuje na dłużej trwającą chorobę (5).

Wysoka awidność stwierdzona w 12 – 16 tygodniu ciąży zasadniczo wyklucza zarażenie nabyte w czasie trwania ciąży (1).

Ze względu na samo ograniczający się charakter toksoplazmozy nabytej, u osób dorosłych immunokompetentnych leczenie najczęściej nie jest potrzebne. W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza przy ciężkich objawach narządowych, u dorosłych stosuje się przez 2 – 4 tygodnie: pirymetaminę, sulfonamidy oraz spiramycynę lub klindamycynę oraz kwas foliowy w celu ochrony szpiku kostnego przed toksycznym działaniem pirymetaminy (1).

Bezwzględnym wskazaniem do leczenia jest świeże zarażenie u kobiety ciężarnej. Przezłożyskowe przeniesienie pasożyta T. gondii można ograniczyć przez podawanie kobiecie ciężarnej spiramycyny, która ma szczególne powinowactwo do tkanek łożyska. U ciężarnej w I trymestrze ciąży z rozpoznaną aktywną toksoplazmozą stosuje się spiramycynę aż do czasu uzyskania informacji o stanie płodu. Jeśli płód nie jest zarażony często kontynuuje się podawanie antybiotyku do końca ciąży (6). W II i III trymestrze ciąży, po potwierdzeniu pierwotnej toksoplazmozy u kobiety i po potwierdzeniu zarażenia płodu, u ciężarnej można stosować pirymetaminę i sulfonamidy. W przypadku potwierdzonego zarażenia wrodzonego dziecko powinno otrzymywać leki przeciw toksoplazmozowe do ukończenia 1. – 1,5. roku życia (4). Schematy leczenia przeciw pasożytniczego są różne w zależności od specjalistycznego ośrodka terapeutycznego (1,4,6).

Naistotniejsze jest zapobieganie toksoplazmozie wrodzonej, która może doprowadzić do ciężkich, nieodwracalnych uszkodzeń płodu.

Edukacja zdrowotna kierowana zwłaszcza do kobiet w wieku rozrodczym powinna obejmować informacje dotyczące zapobiegania przenoszeniu T. gondii z żywności lub gleby. Podczas pierwszej wizyty u lekarza kobieta ciężarna powinna uzyskać od pracowników ochrony zdrowia pełną wiedzę na temat higieny żywności oraz sposobów unikania ekspozycji na odchody kota.