Rzecznik
Praw Pacjenta

Gdzie przechowywana jest nasza dokumentacja medyczna?

Przechowywanie dokumentacji medycznej pacjentów należy do obowiązku podmiotu leczniczego, który powinien zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych. Podmiot zobowiązany jest do dołożenia wszelkich starań aby dokumentacja przechowywana była w prawidłowy sposób.

Zaniechanie takich działań stanowi praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta.

Jedynie w sytuacji, gdy utrata dokumentacji medycznej nastąpiła w wyniku zdarzeń, których podmiot leczniczy nie mógł przewidzieć (np. zdarzenie losowe takie jak kradzież) prawa nie zostają naruszone.

Podmiot leczniczy może prowadzić dokumentację medyczną m.in. w postaci elektronicznej. Warunkiem jednak jest jej prowadzenie w systemie teleinformatycznym, który zapewnia:

1. zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
2. integralność treści dokumentacji i metadanych - zapewnia ona zabezpieczenie przed wprowadzaniem zmian (z wyjątkiem zmian jakie są wprowadzane w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur);
3. stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
4. identyfikację osoby, która dokonuje wpisu oraz osoby, która udziela świadczeń zdrowotnych, a także dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych;
5. udostępnienie całości lub części dokumentacji przez eksport w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF);
6. eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
7. funkcjonalność wydruku dokumentacji.

W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci np. zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot powinna wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieścić je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność całej dokumentacji.

Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.

 

Jakie dokumenty powinny być prowadzone wyłącznie w wersji elektronicznej?

Od 1 stycznia 2019 r. tylko w postaci elektronicznej powinny być prowadzone poniższe dokumenty:

1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

 

Jak długo placówki medyczne mają obowiązek przechowywać dokumentację medyczną pacjenta?

Okres przechowywania dokumentacji medycznej określony został w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat.

Istnieją jednak od tej zasady wyjątki:

• dokumentacja pacjenta, który zmarł na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia musi być przechowywana przez 30 lat,
• dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników przechowywana jest przez 30 lat,
• zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta - przez 10 lat,
• skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowywane są przez:

a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,

b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;

• dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2 roku życia - 22 lata.

 

Każdy z tych terminów liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Po upływie tych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

 

Co się dzieje z naszą dokumentacją medyczną, gdy placówka medyczna zostaje zlikwidowana?

Jeśli zadania zlikwidowanego podmiotu leczniczego przejmuje inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, podmiot który kończy działalność ma obowiązek przekazania dokumentacji pacjentów podmiotowi, który przejął jego zadania. Takie przekazanie dokumentacji jest niezwykle ważne ponieważ zapewnia pacjentom ciągłość świadczeń zdrowotnych.

Likwidowany podmiot leczniczy powinien przekazać dokumentację medyczną pacjentów w sposób zapewniający jej zabezpieczenie przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą lub dostępem osób nieuprawnionych.

W przypadku braku podmiotu przejmującego zadania podmiotu likwidowanego za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiada:

1. podmiot tworzący albo sprawujący nadzór – w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą
2. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym podmiot zaprzestający wykonywania działalności leczniczej zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej

W przypadku, gdy nie ma możliwości ustalenia podmiotu odpowiedzialnego za przechowywanie dokumentacji medycznej, po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej, za przechowywanie dokumentacji medycznej odpowiada wojewoda.

Wojewoda jako organ prowadzący rejestr placówek medycznych zobowiązany jest do zabezpieczenia dokumentacji medycznej, którą prowadził lekarz na terenie danego województwa.

 

Co się dzieje z naszą dokumentacją medyczną, w przypadku śmierci lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską?

W przypadku śmierci osoby wykonującej praktykę zawodową (także pielęgniarki i położnej, a od 1 kwietnia 2019 r. fizjoterapeutów), za udostępnianie i przechowywanie odpowiada właściwa okręgowa izba lekarska (okręgowa izba pielęgniarek i położnych lub izba fizjoterapeutów). To właśnie do samorządu zawodowego lekarzy należy sprawowanie pieczy nad należytym wykonywaniem zawodu lekarza w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony, a zadbanie o zabezpieczenie dokumentacji medycznej w przypadku śmierci lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską stanowi element takiej pieczy.

 

---

• Szczegółowe informacje dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej znajdują się w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
• Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 10 kwietnia 2018 r. (sygn. akt II OSK 69/18) odnośnie utraty dokumentacji medycznej.